Contenu
- La thérapie est-elle médicalement nécessaire?
- Pouvez-vous obtenir une thérapie à la maison?
- Combien de thérapie pouvez-vous obtenir?
- Comprendre le cap de thérapie
La physiothérapie et l'ergothérapie sont souvent interchangées dans le langage profane. La vérité est qu'ils ne sont pas les mêmes. La physiothérapie vise à traiter ou au moins à améliorer une déficience alors que l'ergothérapie vous apprend à fonctionner avec cette déficience. Par exemple, la physiothérapie renforce une blessure à l'épaule, mais l'ergothérapie vous aide à utiliser l'épaule dans les activités quotidiennes. L'orthophonie relève également des services de thérapie et peut être particulièrement utile après un AVC.
La thérapie est-elle médicalement nécessaire?
Vous ne pouvez pas obtenir de thérapie simplement parce que vous le voulez. Il doit y avoir une raison médicale confirmée et documentée pour que Medicare ou Medicaid le paie. Cela signifie que votre fournisseur de soins de santé doit attribuer un code de diagnostic approprié qui justifie sa commande de traitement.
Si Medicare ou Medicaid refuse la demande de traitement, il se peut que le mauvais code de diagnostic ait été sélectionné. Vous devez contacter votre fournisseur de soins de santé pour voir si un autre code peut être utilisé pour ajouter une assistance pour votre cas.
Pouvez-vous obtenir une thérapie à la maison?
La plupart des gens se rendront à un bureau ou à un établissement pour terminer leurs séances de thérapie, mais certaines personnes peuvent ne pas avoir les moyens de sortir de la maison. Dans ces cas, la thérapie à domicile peut être couverte par Medicare ou Medicaid.
La première condition est que vous soyez confiné à la maison pour recevoir des services de santé à domicile. Selon Medicare, cela signifie que vous ne pouvez pas quitter votre domicile sans aide, quitter votre domicile est trop éprouvant physiquement ou votre état de santé est trop grave pour vous recommander de quitter la maison. Ce n'est pas simplement une question de transport.
La deuxième exigence est que la thérapie soit effectuée par un professionnel qualifié qui établira «en toute sécurité et efficacement» un programme qui améliorera ou du moins maintiendra votre état. De manière générale, les services ne sont pas destinés à durer éternellement, mais doivent s'étendre sur une période de temps raisonnable pour atteindre l'objectif visé.
Les personnes bénéficiant de plans Medicare Advantage (par opposition à Medicare Original) peuvent avoir une autre option. À partir de 2019, certains plans Medicare Advantage peuvent offrir des covoiturage comme avantage supplémentaire. Cela pourrait améliorer l'accès à la physiothérapie et à l'ergothérapie à l'extérieur du domicile pour les personnes qui n'auraient pas autrement les moyens de se rendre à leurs rendez-vous.
Combien de thérapie pouvez-vous obtenir?
Il n'y a pas de nombre spécifique de visites autorisées. Au lieu de cela, les séances de physiothérapie et d'ergothérapie étaient limitées par le coût total. Selon les thérapeutes que vous utilisez et s'ils acceptent la mission, vous pouvez être facturé plus ou moins. Comme pour les autres services couverts par Medicare, vous paierez une coassurance de 20% pour chaque session.
Jusqu'en 2018, Medicare payait pour ces services mais limitait le montant qu'il paierait pour eux. Cela s'appelait le cap de thérapie. En 2018, il y avait un plafond de 2010 $ pour la physiothérapie et l'orthophonie combinées et un plafond distinct de 2010 pour l'ergothérapie. Cependant, plus tard en 2018, le Congrès a adopté la loi budgétaire bipartite de 2018 et le plafond thérapeutique a atteint sa fin en temps opportun. La législation a affecté les réclamations de manière rétroactive à compter du 1er janvier 2018.
Comprendre le cap de thérapie
Mettre fin au plafond de thérapie ne signifie pas que vous pouvez obtenir autant de thérapie que vous le souhaitez. Le gouvernement veut être sûr que ces services sont médicalement nécessaires.
Une fois que vous avez dépensé 2010 $ en physiothérapie et en orthophonie combinées ou en ergothérapie seule au cours d'une année civile, votre thérapeute doit ajouter un code de facturation (connu sous le nom de modificateur KX) à votre dossier médical en tant qu'indicateur adressé au gouvernement. Techniquement, le montant de 2 010 $ n'est pas un plafond puisqu'il ne vous empêche pas de suivre un traitement supplémentaire. Il est plutôt considéré comme une limite «seuil».
Une fois que vous avez dépensé 3 000 $ pour la physiothérapie et l'orthophonie combinées ou 3 000 $ pour l'ergothérapie, Medicare peut vérifier votre cas pour s'assurer que la poursuite des séances est médicalement nécessaire. Votre thérapeute doit expliquer pourquoi des séances supplémentaires sont indiquées et le documenter clairement dans votre dossier médical. Le fait de ne pas documenter correctement ces informations pourrait conduire Medicare à refuser la couverture pour un traitement supplémentaire cette année civile.
Un mot de Verywell
La physiothérapie, l'ergothérapie et l'orthophonie sont couvertes par Medicare. Auparavant, il y avait un plafond thérapeutique sur le montant que Medicare paierait, mais le plafond a été levé en 2018. Pour être sûr que les services ne sont pas surutilisés, Medicare auditera les cas après 3000 $ dépensés au cours d'une année civile pour s'assurer que les séances de thérapie se poursuivent. sont médicalement nécessaires.