Contenu
- Pourquoi le diabète est si nocif pour les reins
- Les médicaments pourraient-ils améliorer le diabète et les maladies rénales associées?
- Comment les inhibiteurs du Dd SGLT-2 affectent le rein
- Traitement traditionnel de la maladie rénale diabétique
- L'empagliflozine pourrait-elle être le remède miracle pour la néphropathie diabétique?
- Effets indésirables et questions sans réponse
- Le message à emporter pour le patient
Il existe un médicament pour contrôler le diabète appelé Jardiance (empagliflozine). Cependant, afin de comprendre le rôle potentiel de l'empagliflozine dans la prévention de l'insuffisance rénale, il est essentiel de connaître un peu le contexte.
Pourquoi le diabète est si nocif pour les reins
Le diabète sucré est de loin la principale cause de maladie rénale et d'insuffisance rénale dans la plupart des pays développés. Sa prévalence continue d'augmenter tandis que ses implications continuent de poser un cauchemar pour la santé publique. C'est une maladie silencieuse, trop facile à ignorer jusqu'à ce que le patient commence à développer des complications.
Les reins ne sont pas les seuls organes détruits par cette maladie. Puisque le diabète endommage les vaisseaux sanguins, techniquement, chaque organe est un jeu équitable. Selon la taille des vaisseaux sanguins impliqués, la maladie des vaisseaux sanguins induite par le diabète est traditionnellement divisée en microvasculaire (par exemple, rétinopathie diabétique des yeux, maladie rénale ou néphropathie diabétique, etc.), et macrovasculaire complications (par exemple, maladie coronarienne entraînant un risque accru de crise cardiaque, maladie cérébrovasculaire dans les vaisseaux sanguins du cerveau augmentant le risque d'accident vasculaire cérébral, etc.).
Compte tenu de ce qui précède, il est compréhensible que chaque fois qu'une percée est faite dans le domaine de la gestion du diabète, le monde y prête attention. Les médecins et les patients attendent de bonnes nouvelles en haletant. Le nouveau médicament va-t-il réduire le risque de décès lié au diabète? Qu'en est-il des crises cardiaques ou des accidents vasculaires cérébraux? Peut-être réduire le risque d'insuffisance rénale diabétique?
Ou, comme c'est souvent le cas, serait-ce une conclusion frustrante où un meilleur contrôle du diabète ne se traduit pas par de meilleurs résultats cliniques pour les patients? En fait, il y a eu des études rapportant un risque plus élevé de décès / maladie avec certains médicaments contre le diabète. C'est à cause de cette apparente dichotomie que la FDA exige maintenant que tous les nouveaux fabricants de médicaments oraux contre le diabète prouvent que leurs nouveaux médicaments n'aggraveront pas le risque de maladies cardiaques et vasculaires.
Les médicaments pourraient-ils améliorer le diabète et les maladies rénales associées?
La dernière décennie a vu des catégories entièrement nouvelles de médicaments approuvés pour le contrôle du diabète. Quelques exemples sont:
- Agonistes du GLP-1augmenter la libération d'insuline par le pancréas
- Inhibiteurs DPP-4 prolonger l'action du GLP-1 et donc conduire indirectement à la même action que ci-dessus
- Inhibiteurs SGLT-2 empêcher la réabsorption du glucose (sucre) dans les reins. Ces médicaments font l'objet de discussions dans cet article
Comment les inhibiteurs du Dd SGLT-2 affectent le rein
SGLT signifie cotransporteur sodium-glucose. Pour le dire simplement, il s'agit d'une protéine impliquée dans le transport de deux types de substances dans le rein, de l'urine au sang. L'un de ceux-ci est le sodium et l'autre est le glucose qui "se superpose" essentiellement au transport du sodium. Le chiffre «2» fait référence au type spécifique de protéine trouvée dans le système de drainage des reins, une partie appelée «tubule proximal». Il existe également un SGLT-1 mais qui n'est responsable que d'une petite fraction de ce transport).
Une formation en biologie moléculaire est utile pour comprendre pourquoi l'univers de l'endocrinologie et de la néphrologie est en train de devenir gaga de ces nouveaux médicaments,Inhibiteurs SGLT-2.
Maintenant que nous savons quel est le rôle de SGLT-2, il pourrait être un peu plus facile de comprendre ce qui se passerait si vous «bloquiez» l'action de cette protéine. Le rein ne serait plus capable d'absorber le glucose qui était déjà filtré dans l'urine (ce qu'il fait généralement), et essentiellement faire pipi ce sucre / glucose tout le chemin dans les toilettes. Ce qui signifie moins de glucose retenu dans votre sang et peut-être un meilleur contrôle du diabète.
L'empagliflozine est un inhibiteur du SGLT-2 approuvé par la FDA pour le traitement du diabète de type 2. Alors que certains des nouveaux médicaments contre le diabète ont été accompagnés d'un marketing astucieux vantant leurs avantages, de nombreux essais n'ont pas réussi à montrer un risque réduit de résultats cliniques difficiles (comme une amélioration du risque de crise cardiaque ou d'accident vasculaire cérébral) avec ces nouveaux médicaments, par rapport aux médicaments traditionnels. pour contrôler le diabète. Pour un changement, cependant, lorsqu'un nouveau médicament est réellement prometteur de réduire les crises cardiaques, les accidents vasculaires cérébraux ou l'insuffisance rénale, il est forcément au centre de l'attention.
Traitement traditionnel de la maladie rénale diabétique
Malheureusement, au cours des deux dernières décennies, nous n'avons fait aucun progrès majeur dans l'amélioration du traitement des patients atteints d'insuffisance rénale diabétique. La norme actuelle de traitement repose essentiellement sur des interventions génériques telles que le contrôle de la pression artérielle ou la réduction de la perte de protéines dans l'urine (en utilisant des médicaments appelés inhibiteurs de l'ECA ou inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine). Nous pourrions coupler ces interventions à d'autres objectifs, comme l'augmentation des niveaux d'alcali dans le sang, un bon contrôle du diabète et la réduction des niveaux d'acide urique. Cependant, dans de nombreux cas, ces interventions peuvent ne pas être suffisantes pour faire une différence significative dans les chances d'un patient de développer une insuffisance rénale.
L'empagliflozine pourrait-elle être le remède miracle pour la néphropathie diabétique?
Il y a des raisons de croire que l'empagliflozine pourrait briser la frustrante «inertie thérapeutique» des vingt dernières années. L'empagliflozine a fait son apparition pour la première fois sur la scène de la prise en charge du diabète à la fin de 2015 lorsque les résultats de l'essai appelé EMPA-REG ont montré qu'elle avait un effet significatif sur la réduction des décès cardiovasculaires, des crises cardiaques non mortelles et des accidents vasculaires cérébraux. Les résultats ont ensuite été publiés dans le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre.
L'étude elle-même était un énorme essai impliquant plus de 7 000 patients diabétiques dans 42 pays dans plusieurs centres. Il est important de noter que plus de 80% des participants suivaient déjà un traitement standard pour une maladie rénale diabétique (avec plus de 80% sous inhibiteurs de l'ECA ou antagonistes des récepteurs de l'angiotensine). Presque tous les patients présentaient un risque élevé de maladie cardiovasculaire. La taille de l'essai a été l'un des facteurs qui ont ajouté de la crédibilité à ses conclusions.
Compte tenu de ces résultats encourageants, une analyse plus approfondie des effets de l'empagliflozine sur le taux de développement et l'aggravation de la maladie rénale a été effectuée. Cela a conduit à un deuxième article publié en juin 2016, qui portait sur les effets du médicament sur les reins. Plus précisément, l'analyse a examiné un taux d'aggravation de la fonction rénale (chez les patients sous traitement vs non sous traitement). Cela a été fait en mesurant l'aggravation du taux de créatinine ou la perte de protéines dans l'urine. Les résultats finaux indiquent que les patients diabétiques atteints d'insuffisance rénale qui présentent un risque élevé de maladie cardiovasculaire et qui prennent de l'empagliflozine (en plus des «soins standard») pourraient peut-être voir un déclin significativement plus lent de la fonction rénale que ceux qui ne le font pas. Les patients prenant ce médicament avaient également un meilleur contrôle de la glycémie, ainsi qu'une baisse de la pression artérielle, du tour de taille, du poids et des taux d'acide urique.
Effets indésirables et questions sans réponse
Chaque fois qu'un médicament est appelé un changeur de jeu, c'est généralement une bonne idée de prendre du recul et de regarder avec une bonne dose de scepticisme scientifique. Poser des questions sur son efficacité, peut-être? Voici quelques questions auxquelles il faut encore répondre de manière fiable pour le moment:
- Y a-t-il quelque chose de vraiment unique à propos de l'empagliflozine? Pourrions-nous voir les mêmes avantages d'autres médicaments appartenant à la même classe de médicaments (inhibiteurs du SGLT-2, par exemple canagliflozine, dapagliflozine)?
- Les prétendus avantages sont-ils vraiment le résultat d'une pression artérielle ou d'un poids inférieurs, observés chez les patients qui prenaient de l'empagliflozine?
- Un meilleur contrôle de la glycémie pourrait-il expliquer la supériorité de l'empagliflozine?
Les problèmes ci-dessus soulèvent un spectre de promesses excessives et de battage médiatique. Et si nous pouvions viser un meilleur contrôle de la glycémie / tension artérielle en utilisant les médicaments existants et des ajustements de style de vie (pensez à quelque chose comme metformine + lisinopril + régime / exercice)? Cela nous donnerait-il le même rapport qualité-prix, peut-être à un coût beaucoup moins élevé? Ces questions et d’autres feront l’objet de recherches dans les années à venir.
Enfin, gardez à l'esprit les effets indésirables de l'empagliflozine rapportés dans l'essai, dont certains étaient:
- Infections génitales
- Urosepsie
- Bien que l'essai d'empagliflozine n'ait pas signalé cela, la FDA a récemment émis un avertissement concernant le risque de lésions rénales liées à l'utilisation de ses «cousins» (canagliflozine, dapagliflozine)
Le message à emporter pour le patient
- Les résultats de ces deux essais (sur les effets de l'empagliflozine sur le risque de maladie cardiaque, vasculaire et rénale) publiés dans un délai de quelques mois sont sans aucun doute impressionnants, mais devront probablement être vérifiés ultérieurement.
- Les études suggèrent que l'empagliflozine peut réduire le risque de crise cardiaque, d'accident vasculaire cérébral et de décès lorsqu'elle est ajoutée à la prise en charge standard du diabète chez les patients atteints de diabète de type 2 à haut risque de maladie cardiovasculaire.
- L'empagliflozine peut peut-être ralentir le déclin souvent inévitable de la fonction rénale que l'on observe chez les diabétiques à haut risque. Nous ne savons toujours pas si cela est dû à un effet protecteur sur le rein au-delà du contrôle glycémique (glycémie).
- Si les résultats sont prouvés dans d'autres essais, pour la première fois peut-être, nous pourrions être en mesure de dépasser les interventions génériques actuellement utilisées pour traiter la maladie rénale diabétique (comme la pression artérielle et le contrôle du sucre). Cela pourrait en fait offrir aux patients quelque chose qui peut réduire de manière réaliste le risque qu'ils se retrouvent sous dialyse.
Espérons que ces nouveaux développements / percées ne sont pas seulement un cas de «chance du débutant», comme cela a été le cas avec d'autres médicaments pour la maladie rénale diabétique dans le passé (la bardoxolone en est un exemple). Depuis que les deux essais ont été publiés, j'ai vu un nombre décevant d'articles déséquilibrés dans la presse laïque à la limite de l'hyperbole. Une citation d'un éditorial publié dans le New England Journal of Medicine (la revue même où les études originales ont été publiées) distille l'essence de ce que nous savons jusqu'à présent:
... "nous nous retrouvons avec des différences qui semblent encourageantes, mais qui ne sont pas un« coup de foudre »en ce qui concerne la prise en charge du diabète. Dans les années à venir, des essais d’efficacité contrôlés et comparatifs qui combinent uniformément des agents plus récents avec des agents plus anciens pourraient aider à définir un plan de traitement encore plus efficace pour les millions de personnes dont la vie est affectée par le diabète de type 2 ".