Contenu
- Qui est éligible aux prestations de Medicare?
- Que couvre la partie A de Medicare?
- Dois-je payer une prime pour Medicare Part A?
- Que couvre Medicare Part B?
- Quel est l'écart de couverture Medicare Part D?
- Qu'est-ce qu'une politique Medigap?
- Qu'est-ce qu'un plan Medicare Advantage?
- Qu'arrive-t-il à l'assurance-maladie dans le cadre de la réforme de la santé?
- J'aurai bientôt 65 ans, quels sont mes choix Medicare?
- Que signifie «médicalement nécessaire»?
- Pourquoi les services préventifs sont-ils importants?
- Quels sont les fournitures pour diabétiques couvertes par Medicare?
- Medicare couvre-t-il les services dentaires?
- Medicare couvre-t-il les services de santé oculaire?
- J'ai perdu ma carte d'assurance-maladie. Comment puis-je en obtenir un nouveau?
- Que faire si j'ai besoin d'un médicament qui ne figure pas sur le formulaire ou qui coûte trop cher?
- Mon plan de prescription de la partie D a un formulaire de médicaments avec des niveaux. Qu'est-ce que ça veut dire?
- L'assurance-maladie me couvre-t-elle lorsque je voyage hors des États-Unis?
- Je ne peux pas payer mes primes d'assurance-maladie et d'assurance-médicaments. Que puis-je faire?
- Où puis-je obtenir des réponses à mes questions sur Medicare?
Les inscrits ont également la possibilité d'acheter des plans Medicare Advantage (partie C), qui regroupent la partie A et la partie B et généralement la partie D en un seul plan.
Medicare fournit une couverture médicale à près de 62 millions d'Américains, mais les détails de la couverture, de l'éligibilité et des changements de régime peuvent prêter à confusion. Les 20 questions suivantes sont parmi les plus fréquemment posées:
Qui est éligible aux prestations de Medicare?
Si vous bénéficiez de prestations de la sécurité sociale ou de la Commission des retraites des chemins de fer, vous êtes automatiquement éligible à l'assurance-maladie à partir du premier jour du mois où vous atteignez 65 ans.
Si vous avez moins de 65 ans, vous êtes admissible aux prestations de la partie A dans les circonstances suivantes:
- Vous bénéficiez d'une assurance invalidité de la sécurité sociale depuis plus de 24 mois.
- Vous avez une insuffisance rénale permanente (maladie rénale en phase terminale nécessitant une dialyse continue ou une greffe de rein).
- Vous avez reçu un diagnostic de sclérose latérale amyotrophique (maladie de Lou Gehrig).
Ressources:
- Un aperçu des avantages de Medicare
- Medicare & You 2020
Que couvre la partie A de Medicare?
Medicare Part A, également connu sous le nom de programme d'assurance-hospitalisation, permet de couvrir les frais de soins dans les établissements suivants:
- Soins hospitaliers dans les hôpitaux
- Soins hospitaliers dans un établissement de soins infirmiers qualifié (en supposant que vous ayez passé au moins trois jours d'hospitalisation à l'hôpital avant le séjour dans un établissement de soins infirmiers qualifié)
- Centre de réadaptation pour patients hospitalisés
- Services de soins palliatifs
- Certains services de soins de santé à domicile
- Santé mentale et soins psychiatriques en milieu hospitalier
Dois-je payer une prime pour Medicare Part A?
Si vous êtes admissible à Medicare, vous n'aurez pas à payer de prime mensuelle pour la partie A si vous ou votre conjoint avez payé les charges sociales de Medicare tout en travaillant pendant au moins 10 ans.
Si vous ou votre conjoint n'avez pas travaillé ou n'avez pas payé suffisamment de taxes sur les salaires de Medicare, vous pourriez ne pas être admissible à la partie A sans prime. Cependant, vous pourrez peut-être acheter la partie A en payant une prime mensuelle, soit 458 $ / mois. ou 252 $ / mois en 2020, selon le nombre d'années pendant lesquelles vous avez payé les charges sociales de Medicare.
Vous devez contacter votre bureau local de la sécurité sociale trois mois avant votre 65e anniversaire pour vous inscrire.
Que couvre Medicare Part B?
Medicare Part B est également connu sous le nom de programme d'assurance médicale. En général, la partie B couvre deux types de services:
- Services médicaux: soins de santé dont vous pourriez avoir besoin pour diagnostiquer et traiter une condition médicale. Medicare ne paiera que pour les services qu'ils définissent comme étant médicalement nécessaires.
- Services de prévention: soins de santé pour prévenir la maladie (comme un vaccin contre la grippe) ou aider à détecter une maladie à un stade précoce afin qu'elle puisse être prise en charge avant de s'aggraver (comme le dépistage du cancer du côlon).
- En vertu de la partie B, Medicare aide à payer les équipements médicaux durables tels que les équipements d'oxygène, les fauteuils roulants, les marcheurs et tout autre équipement médicalement nécessaire que votre médecin vous prescrit d'utiliser dans votre maison.
Quel est l'écart de couverture Medicare Part D?
Les régimes d'assurance-médicaments de Medicare ont un écart de couverture, également connu sous le nom de «trou de beignet». Le trou de beignet commence après que vous et votre régime d'assurance-médicaments avez dépensé un certain montant d'argent pour les médicaments couverts et se poursuit jusqu'à ce qu'un autre seuil de dépenses soit atteint.
Avant la mise en œuvre de la loi sur les soins abordables (ACA), les bénéficiaires de Medicare devaient payer le coût total de leurs médicaments pendant qu'ils étaient dans le trou de beignet. Mais l'ACA a commencé à combler l'écart en 2011. Et il est complètement fermé à partir de 2020 - les personnes endrolées dans les régimes d'assurance-médicaments standard paient 25% du coût de leurs médicaments avant et pendant le trou de beignet (après avoir atteint leur franchise, ce qui est un maximum de 435 $ en 2020).
Mais le trou de beignet existe toujours en termes de comptage des dépenses en médicaments avant et pendant le trou de beignet. Pour déterminer le moment où vous entrez dans le trou de beignet, le montant total que vous et votre régime d'assurance-médicaments payez pour vos médicaments est combiné jusqu'à ce qu'il atteigne le seuil initial du trou de beignet (4020 $ en 2020). Mais ensuite, vous devez atteindre un autre niveau de dépenses avant de quitter le trou de beignet et d'entrer dans le niveau de couverture catastrophique (où vos coûts de médicaments seront considérablement réduits, mais toujours pas entièrement couverts). Ce montant est basé sur ce que vous payez plus le rabais du fabricant, qui couvre la majorité du coût de vos médicaments dans le trou du beignet.
Qu'est-ce qu'une politique Medigap?
Medicare d'origine (partie A et / ou partie B) prend en charge la majorité des services de santé et des fournitures médicales des bénéficiaires. Mais comme c'est le cas avec la plupart des régimes d'assurance, il y a des frais à payer. Et contrairement à d'autres types d'assurance maladie, il n'y a pas de plafond sur le montant de vos dépenses personnelles avec Original Medicare.
Vous pouvez souscrire une police d'assurance pour couvrir les «lacunes» qui ne sont pas payées par Medicare, telles que les quotes-parts, la coassurance, les franchises et les frais supplémentaires. Sans une politique Medigap, ceux-ci peuvent représenter des dépenses importantes.
Certaines polices Medigap paieront également certains services de santé en dehors des États-Unis, qui ne sont généralement pas du tout couverts par Original Medicare. L'assurance Medigap (également appelée assurance complémentaire Medicare) est facultative et vous êtes responsable de la prime mensuelle ou trimestrielle. Medicare ne paiera aucun de vos frais d'achat d'une police Medigap.
Les plans Medigap sont proposés par des compagnies d'assurance maladie privées. Les prix varient d'un assureur à l'autre, mais les plans eux-mêmes sont standardisés. Le site Web de Medicare a une page où vous pouvez en savoir plus sur les conceptions de plans standardisés, un guide pour choisir une politique Medigap et un outil que vous pouvez utiliser pour trouver et comparer les plans Medigap dans votre région.
Le gouvernement fédéral fixe des normes minimales en termes de règles qui s'appliquent aux plans Medigap. Mais les États ont différentes règles et réglementations supplémentaires. Vous pouvez cliquer sur un état sur cette carte pour voir comment les plans Medigap sont réglementés dans l'état.
Qu'est-ce qu'un plan Medicare Advantage?
Medicare Part C, également connu sous le nom de programme Medicare Advantage, vous permet de choisir un plan de santé proposé par une compagnie d'assurance privée approuvée par Medicare. La plupart des plans Medicare Advantage sont des organisations de soins gérés (comme un PPO ou un HMO), mais il existe également des plans de rémunération à l'acte privés disponibles dans certaines régions qui n'ont pas d'exigences de réseau de fournisseur.
Les plans Medicare Advantage reçoivent des paiements de Medicare pour vous fournir les avantages couverts par Medicare Original, y compris la partie A et la partie B.La plupart des plans Medicare Advantage incluent une couverture médicamenteuse partie D et beaucoup offrent une couverture supplémentaire, comme les soins de la vue et de l'audition, les services dentaires, abonnements à des gymnases et programmes de bien-être.
Plus d'un tiers des bénéficiaires de Medicare reçoivent leur couverture par le biais d'un plan Medicare Advantage.
Bien qu'il existe quelques régions du pays où les plans Medicare Advantage ne sont pas disponibles, le bénéficiaire moyen de Medicare peut choisir parmi 28 plans Advantage en 2020.
Qu'arrive-t-il à l'assurance-maladie dans le cadre de la réforme de la santé?
La Loi sur les soins abordables a apporté plusieurs modifications à Medicare qui ont amélioré les avantages et l'accès aux soins préventifs pour des millions de personnes inscrites. Il y a également des changements qui améliorent la santé financière à long terme du programme Medicare. Certains changements importants qui affectent directement les bénéficiaires de Medicare comprennent:
- Économies sur l'écart de couverture: Si vous avez atteint l'écart de couverture (le trou de beignet) en 2010, vous avez reçu un chèque de remboursement unique de 250 $ de Medicare. À partir de 2011, les personnes inscrites qui ont atteint l'écart de couverture ont commencé à bénéficier d'une réduction sur leurs médicaments alors qu'elles étaient dans l'écart de couverture. Les remises ont augmenté chaque année et l'écart de couverture est complètement éliminé à partir de 2020 (comme décrit à la question 5 ci-dessus, le trou de beignet est toujours pertinent en termes de calcul des dépenses en médicaments pour atteindre le niveau de couverture catastrophique).
- Soins préventifs: à partir de 2011, Medicare paie désormais un bilan de santé annuel, y compris un examen physique et une élimination totale du partage des coûts pour divers services préventifs et dépistages recommandés.
J'aurai bientôt 65 ans, quels sont mes choix Medicare?
Vous avez deux choix principaux pour obtenir votre Medicare-Original Medicare ou un Medicare Advantage Plan. Si vous choisissez Original Medicare (qui comprend une assurance-hospitalisation partie A et une assurance médicale partie B), vous aurez également la possibilité de vous inscrire à un plan de prescription partie D. Vous devrez également décider si vous souhaitez souscrire une assurance complémentaire Medicare (Medigap) pour payer les menues dépenses qui accompagnent les parties A et B.
Si vous choisissez un plan Medicare Advantage, il combinera les avantages de Medicare Partie A et Partie B en un seul plan privé qui inclura probablement également la couverture des médicaments sur ordonnance de la partie D (90% des plans Medicare Advantage incluent la couverture de la partie D en 2020. ). Les inscrits doivent payer la prime pour la partie B en plus de la prime pour leur plan Avantage, bien que certains plans Avantage - environ la moitié des plans disponibles pour 2020 - n'aient pas de prime, donc les inscrits ne paient que la prime de la partie B.
Si vous disposez d'un plan Medicare Advantage, vous n'avez pas besoin de la couverture Medigap. Mais il est important de comprendre qu'il n'y a pas de fenêtre annuelle pour s'inscrire aux plans Medigap. Si vous vous inscrivez à un plan Medicare Advantage et que vous décidez plusieurs années plus tard que vous préférez avoir Original Medicare, vous devrez probablement passer par une souscription médicale afin d'obtenir un plan Medigap (les règles varient selon les États), ce qui signifie que votre prix et / ou votre admissibilité à la couverture dépendra de vos antécédents médicaux. Et gardez à l'esprit que sans un supplément Medigap (ou une couverture supplémentaire d'un régime parrainé par l'employeur ou Medicaid), votre exposition personnelle avec seulement Original Medicare est illimitée.
Que signifie «médicalement nécessaire»?
Medicare ne paiera que pour les services considérés comme médicalement nécessaires. Selon Medicare, les services ou fournitures sont considérés comme médicalement nécessaires s'ils:
- Sont appropriés et nécessaires pour le diagnostic ou le traitement de votre état de santé.
- Sont fournis pour le diagnostic, les soins directs et le traitement de votre état de santé.
- Répondez aux normes de bonnes pratiques médicales dans la communauté médicale de votre région.
- Ne sont pas principalement pour votre commodité ou celle de votre médecin.
Pourquoi les services préventifs sont-ils importants?
Medicare paie certains services de santé pour prévenir la maladie (comme un vaccin contre la grippe) ou pour aider à détecter une maladie à un stade précoce afin qu'elle puisse être prise en charge avant de s'aggraver (comme le dépistage du cancer du côlon). Votre médecin peut vous dire de quels tests vous avez besoin et à quelle fréquence vous en avez besoin.
Grâce à l'ACA, les inscrits à Medicare bénéficient d'une visite de bien-être annuelle gratuite, ainsi que d'une variété de soins préventifs gratuits.
Quels sont les fournitures pour diabétiques couvertes par Medicare?
Medicare Part B couvre certaines fournitures pour le diabète, notamment:
- bandelettes de test de glycémie
- moniteur de glycémie
- lancettes et lancettes, et
- solutions de contrôle du glucose pour vérifier l'exactitude des bandelettes de test et des moniteurs.
Medicare peut limiter la quantité ou la fréquence à laquelle vous obtenez ces fournitures. L'assurance-maladie régulière (c'est-à-dire la partie B) ne couvre pas l'insuline, sauf si vous utilisez une pompe à insuline. Vous devrez payer 100% pour l'insuline (sauf si elle est utilisée dans une pompe à insuline), les seringues et les aiguilles, à moins que vous ne vous soyez inscrit à un plan d'assurance médicaments Medicare Part D ou que vous ayez un plan Medicare Advantage avec une couverture médicamenteuse partie D.
Medicare couvre-t-il les services dentaires?
Medicare ne couvre pas les soins dentaires courants ou la plupart des procédures dentaires telles que les nettoyages, les obturations, les extractions dentaires ou les prothèses dentaires. Medicare Part A peut payer pour certains services dentaires que vous obtenez pendant votre hospitalisation, y compris la chirurgie dentaire d'urgence pratiquée en milieu hospitalier. La plupart des plans Medicare Advantage incluent au moins des prestations dentaires de base - 88% le font en 2020.
Mais les prestations dentaires spécifiques fournies varieront selon le régime, car il s'agit d'une prestation supplémentaire offerte par l'assureur Medicare Advantage et ne fait pas partie du programme Medicare lui-même. Donc, si vous envisagez des plans Medicare Advantage qui incluent des prestations dentaires, vous voudrez lire les petits caractères pour voir quels services et avantages spécifiques sont inclus dans la couverture.
Medicare couvre-t-il les services de santé oculaire?
Medicare couvre les services de diagnostic et de traitement des maladies oculaires à la fois dans le cabinet de votre médecin et à l'hôpital. Cela comprend les tests et le traitement de conditions telles que la dégénérescence maculaire, le glaucome et la cataracte.
Si vous êtes diabétique, Medicare Part B couvre le coût d'un dépistage annuel de la rétinopathie diabétique.
Medicare ne couvre pas le coût des tests de vision de routine ou le coût des lunettes ou des lentilles de contact. Cependant, après une chirurgie de la cataracte avec une lentille intraoculaire, Medicare aidera à payer les lunettes de cataracte, les lentilles de contact ou les lentilles intraoculaires fournies par un ophtalmologiste.
J'ai perdu ma carte d'assurance-maladie. Comment puis-je en obtenir un nouveau?
Si vous disposez de Medicare Original (partie A et partie B), appelez Medicare au 1-800-633-4227 ou visitez le site www.socialsecurity.gov/medicarecard. Lorsque vous demandez une carte Medicare de remplacement en ligne ou par téléphone, vous aurez besoin: d
- Votre nom tel qu'il apparaît sur votre dernière carte de sécurité sociale
- Votre numéro de sécurité sociale
- Votre date de naissance
Vous devriez recevoir votre carte Medicare de remplacement par la poste dans environ 30 jours. Vous pouvez également visiter votre bureau local de sécurité sociale.
Le gouvernement a envoyé de nouvelles cartes Medicare à tous les bénéficiaires, à partir d'avril 2018. Les nouvelles cartes utilisent un numéro d'identification unique au lieu des numéros de sécurité sociale.
Si vous êtes inscrit à un plan Medicare Advantage et que vous avez perdu votre carte, appelez le numéro du service client de votre plan pour un remplacement.
Que faire si j'ai besoin d'un médicament qui ne figure pas sur le formulaire ou qui coûte trop cher?
Selon Medicare, si vous avez besoin d'un médicament qui ne figure pas sur le formulaire de votre régime de la partie D (liste des médicaments couverts), ou qui figure sur la liste mais que vous pensez qu'il devrait être couvert pour une quote-part inférieure, vous pouvez faire ce qui suit:
- Contactez le plan et demandez une exception. Vous devrez probablement fournir des informations de votre médecin sur les raisons pour lesquelles vous avez besoin du médicament que votre régime ne couvre pas.
- Si votre plan refuse l'exception, vous pouvez faire appel. Votre plan de la partie D doit vous donner des informations sur la façon de faire appel.
N'oubliez pas que vous avez la possibilité de passer à un régime de la partie D différent chaque année pendant la période d'inscription ouverte annuelle (du 15 octobre au 7 décembre). Au cours de cette fenêtre, vous pouvez utiliser l'outil de recherche de plans de Medicare pour comparer chacun des plans de la partie D disponibles dans votre région et voir combien coûteraient vos médicaments spécifiques pour chaque plan.
Mon plan de prescription de la partie D a un formulaire de médicaments avec des niveaux. Qu'est-ce que ça veut dire?
Les médicaments figurant sur un formulaire de la partie D sont généralement regroupés en niveaux, et votre quote-part ou coassurance est déterminée par le niveau auquel votre médicament appartient. Un formulaire type de médicament de la partie D comprend trois à cinq niveaux.
Le niveau 1 a le ticket modérateur le plus bas et comprend généralement des médicaments génériques.
Le niveau 2 a une quote-part plus élevée que le niveau 1 et comprend généralement les médicaments de marque préférés.
Selon la façon dont le plan est conçu, les médicaments les plus chers sont classés dans les niveaux 3, 4 et / ou 5. Les médicaments de ces niveaux supérieurs ont des coûts directs plus élevés et peuvent inclure des médicaments de marque non préférés comme ainsi que des médicaments spécialisés. Les médicaments des niveaux les plus élevés sont plus susceptibles d'avoir une coassurance (un pourcentage du coût) plutôt qu'une quote-part (un montant forfaitaire). Votre régime peut placer un médicament à un niveau supérieur parce qu'il existe un médicament similaire à un niveau inférieur du formulaire qui peut vous offrir le même avantage à un coût inférieur.
L'assurance-maladie me couvre-t-elle lorsque je voyage hors des États-Unis?
À de très rares exceptions près, Original Medicare (parties A et B) ne couvre généralement pas les soins de santé lorsque vous voyagez en dehors des États-Unis et de ses territoires. Certaines polices Medigap fournissent une couverture de soins de santé en cas d'urgence en voyage à l'étranger lorsque vous voyagez en dehors des États-Unis.
Certains plans Medicare Advantage peuvent offrir une couverture mondiale pour les besoins de soins de santé lorsque vous voyagez en dehors des États-Unis. Avant de voyager à l'extérieur du pays, vérifiez auprès de votre plan Medicare Advantage les avantages liés au voyage.
Si vous savez que vous n'aurez pas de couverture d'assurance-maladie lorsque vous voyagez, vous pouvez envisager de souscrire une police d'assurance maladie voyage temporaire.
Je ne peux pas payer mes primes d'assurance-maladie et d'assurance-médicaments. Que puis-je faire?
Vous avez plusieurs options si vous avez besoin d'aide pour les frais médicaux et pharmaceutiques, tels que les primes, les franchises et autres dépenses personnelles. Ces options comprennent:
- Medicaid
- Programme d'épargne Medicare
- Aide supplémentaire et subvention à faible revenu
- Programme national d'assistance pharmaceutique
- Programme d'assistance pharmaceutique
Vous pouvez contacter votre programme d’assistance à l’assurance maladie de l’État pour vous aider à déterminer si vous êtes admissible à des programmes qui pourraient vous aider à payer votre couverture et les frais remboursables.
Où puis-je obtenir des réponses à mes questions sur Medicare?
Avez-vous des questions sur Medicare? Avez-vous un problème avec la couverture Medicare ou une réclamation Medicare? Vous ne savez pas vers qui vous tourner?
Vous pouvez également obtenir une réponse à certaines de vos questions sur Medicare directement de la «bouche du cheval» du Centre d’assistance Medicare, en appelant le 1-800-MEDICARE.
Questions et problèmes de Medicare: Où obtenir de l'aide vous montrera les six meilleures ressources pour répondre à vos questions et résoudre vos problèmes de Medicare.
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