Contenu
- Pourquoi votre médicament ne figure pas dans la liste de médicaments de votre régime d'assurance-maladie
- Lignes directrices imposées en vertu de la Loi sur les soins abordables
- Et si vous avez besoin d'un médicament qui ne figure pas sur le formulaire de votre régime?
Si vous avez essayé de remplir une ordonnance uniquement pour que la pharmacie vous dise que votre assurance maladie ne paiera pas, vous êtes probablement frustré. Il est tentant de penser: «Mon médecin m'a prescrit ce médicament parce que j'en ai besoin. Pourquoi mon assurance maladie pense-t-elle pouvoir dire à mon médecin quels médicaments je peux et ne peux pas prendre? »
Tout d'abord, sachez que votre plan de santé ne dit pas que vous ne pouvez pas avoir le médicament prescrit par votre médecin. Au lieu de cela, exclure un médicament de son formulaire revient plus à dire qu'il ne payer pour ce médicament particulier. Vous pouvez toujours l'avoir si vous ou quelqu'un d'autre payez pour cela. Il est également possible de convaincre votre régime de soins de santé de payer pour un médicament qui ne figure pas sur son formulaire, car il existe un processus d'appel et vous et votre médecin pouvez utiliser si votre médecin estime qu'aucune des options sont sur le formulaire de votre plan fonctionnera pour vous.
Comprendre pourquoi votre régime d'assurance-maladie a choisi de ne pas inclure le médicament qui vous a été prescrit dans sa liste de médicaments vous aidera à décider comment procéder.
Pourquoi votre médicament ne figure pas dans la liste de médicaments de votre régime d'assurance-maladie
Le comité pharmaceutique et thérapeutique de votre régime d'assurance maladie peut exclure un médicament de sa liste de médicaments pour quelques raisons courantes:
- Le plan de santé veut que vous utilisiez un médicament différent dans cette même classe thérapeutique.
- Le médicament est disponible en vente libre.
- Le médicament n’a pas été approuvé par la FDA des États-Unis ou est expérimental.
- Le plan de santé s'inquiète de l'innocuité ou de l'efficacité du médicament.
- Le médicament est considéré comme un médicament «de style de vie» et n'est donc pas médicalement nécessaire. Les médicaments utilisés pour la perte de poids, la dysfonction érectile ou à des fins cosmétiques peuvent entrer dans cette catégorie.
Une classe thérapeutique est un groupe de médicaments qui fonctionnent de manière similaire ou traitent une certaine condition. Des exemples de classes thérapeutiques comprennent les antibiotiques et les antihistaminiques. Un plan de santé peut vous demander d'utiliser un médicament différent dans la même classe thérapeutique pour plusieurs raisons. Un médicament peut avoir de meilleurs antécédents en matière de sécurité, moins d'effets secondaires ou être plus efficace que son concurrent. Cependant, le coût est la raison la plus courante pour laquelle votre régime de soins de santé veut que vous utilisiez un médicament particulier et laisse les médicaments concurrents hors de sa liste de médicaments.
Les régimes de santé essaient d'économiser de l'argent en vous orientant vers des options de médicaments sur ordonnance moins coûteuses au sein de la même classe thérapeutique. Ils peuvent le faire en exigeant une quote-part plus élevée pour le médicament le plus cher; ou, ils peuvent laisser le médicament le plus cher complètement hors de la liste des médicaments.
Dans certains cas, un régime de santé peut conclure un accord avec le fabricant d'un médicament coûteux pour obtenir le médicament à un tarif réduit en excluant un médicament concurrent de sa liste de médicaments. Le plan de santé économise de l'argent en obtenant le médicament coûteux à un prix réduit. Le fabricant de médicaments est heureux car il obtiendra une plus grande part de marché pour son médicament si son concurrent est expulsé du formulaire de médicaments d’un grand régime de santé. Les seules parties qui ne sont pas satisfaites de ce type d'accord sont le fabricant du médicament exclu, et vous, si le médicament exclu est celui que vous voulez.
Lignes directrices imposées en vertu de la Loi sur les soins abordables
Les listes de médicaments continuent d'être un moyen important pour les assureurs de gérer les coûts et de s'assurer que leurs membres utilisent un traitement efficace. Mais comme les médicaments sur ordonnance sont l'un des avantages essentiels pour la santé de la Loi sur les soins abordables, certains règlements ont été mis en place pour s'assurer que les assureurs fournissent une couverture adéquate des ordonnances.
Les exigences en matière de prestations de santé essentielles s'appliquent uniquement aux régimes individuels et en petit groupe (qui ne sont ni acquis ni grand-mère). Pour ces régimes, les assureurs doivent s'assurer que leurs listes de médicaments:
- inclure au moins un médicament dans chaque catégorie et classe de la pharmacopée américaine (USP), OU
- inclure au moins le même nombre de médicaments dans chaque catégorie et classe USP que le plan que l'État a choisi comme plan de référence (le plan de référence sert essentiellement de guide pour d'autres plans de santé individuels et en petit groupe dans l'État)
Et l'élaboration et la mise à jour du formulaire d'un plan de santé doivent être guidées par les recommandations d'un comité de pharmacie et de thérapeutique qui se conforme aux exigences du comité.
Bien que les grands régimes collectifs de santé ne soient pas tenus de couvrir les prestations de santé essentielles et ne soient donc pas soumis aux mêmes exigences, la plupart des grands régimes collectifs ont tendance à avoir une couverture et des formulaires de médicaments assez solides.
Et si vous avez besoin d'un médicament qui ne figure pas sur le formulaire de votre régime?
Si vous et votre médecin pensez que vous avez besoin d'un médicament qui ne figure pas sur le formulaire de votre régime d'assurance-maladie, vous pouvez soumettre une demande d'exception au formulaire, en demandant à votre assureur de couvrir le médicament et en documentant les raisons pour lesquelles les autres options couvertes ne fonctionneront pas.
Si votre plan de santé n'est pas acquis, il est soumis aux exigences d'appels internes et externes de l'ACA (cela s'applique également aux grands régimes collectifs, tant qu'ils ne sont pas acquis), ce qui garantit votre accès à un appel équitable si votre assureur rejette votre demande d'autorisation préalable ou refuse une réclamation pour vos médicaments. Cela ne signifie pas toujours que votre appel sera couronné de succès, mais le processus sera équitable et comprendra l'option d'un examen externe par un tiers.
Voici plus d'informations du gouvernement fédéral sur l'appel des décisions relatives aux régimes de santé et un aperçu du processus d'appel d'une décision de formulaire de médicament si vous avez Medicare Part D (y compris un plan Medicare Advantage avec une couverture intégrée de la partie D).