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Lorsque vous demandez une assurance maladie ou une assurance médicale, les souscripteurs feront appel à un certain nombre de jugements pour déterminer le montant qu'ils vous factureront pour vous assurer.Étant donné que, selon la loi, les assureurs ne peuvent plus refuser de vous assurer (à compter de l'adoption de la loi sur les soins abordables), ils doivent plutôt déterminer combien il en coûtera pour payer vos soins, qu'ils ajoutent ensuite au montant de profit qu'ils attendent. à faire aussi. Le total comprendra votre prime d'assurance maladie.
La collecte de données médicales
Afin de porter ces jugements, ils achèteront des données auprès de diverses sources; des données qui ont été collectées sur vous et votre santé et dont vous ne saviez probablement pas qu'elles étaient collectées. Parmi ces données figurent votre rapport du Bureau d'information médicale, votre cote de crédit, vos antécédents de prescription et votre cote d'observance aux médicaments.
La plupart d'entre nous n'ont aucune idée que quiconque en dehors de nous ou de nos médecins tient un historique de nos ordonnances. En fait, cette histoire peut être achetée par les assureurs et d'autres auprès de deux sociétés. La base de données IntelliScript (produite par une société appelée Milliman) et la base de données MedPoint (produite par une société appelée OPTUMInsight) suivent toutes deux ces données, puis les vendent aux sociétés d'assurance maladie, invalidité et vie.
Étant donné que les informations concernent la santé et les soins des individus, ces deux sociétés sont tenues de respecter les lois HIPAA. Ils ne peuvent ni vendre ni partager les informations sans votre autorisation. Cependant, pour souscrire à une assurance maladie, vous devez donner cette autorisation.
Pour rassembler ces données sous une forme qu'ils peuvent vendre aux assureurs, IntelliScript et MedPoint achètent des informations auprès des Pharmacy Benefits Managers (PBM). Les PBM vont de votre pharmacie du coin (qui fait probablement partie d'une plus grande chaîne) aux grandes pharmacies de vente par correspondance comme ExpressScripts ou CVS Caremark. Lorsque vous remplissez vos ordonnances à l'un des PBM, ils sont en mesure de suivre qui est votre médecin (et donc quelle est sa spécialité), les médicaments et les dosages que votre médecin vous a prescrits pour une raison quelconque, que vous ayez rempli ou non l'ordonnance et si elle a été renouvelée ou non.
À partir de ces données, ils peuvent tirer un certain nombre de conclusions:
- Ils peuvent comprendre quel est votre diagnostic, ou au moins une proximité proche, et donc si vous avez (ou avez eu) un problème aigu (qui disparaîtra) ou un problème chronique (qui se reproduira à l'occasion ou vous dérangera pour le reste de votre vie).
- Ils peuvent également indiquer dans quelle mesure votre diagnostic vous affecte par la force de la posologie ou à quelle fréquence votre médecin pense que vous devriez le prendre. Un problème aigu peut ne plus vous déranger, donc cela ne leur coûtera pas beaucoup d'argent, voire rien. Mais un problème chronique, comme le diabète ou une maladie cardiaque, ne serait-ce que l'hypertension artérielle, peut devenir très coûteux avec le temps. Lorsqu'ils voient des problèmes chroniques qui sont avancés, ce sera un indice pour les souscripteurs qu'ils doivent projeter des coûts encore plus élevés pour l'entreprise et augmenter vos primes en conséquence.
- Ils peuvent déterminer si vous avez des comorbidités, c'est-à-dire plus d'un problème avec vous. La combinaison de problèmes médicaux peut leur coûter encore plus cher que le coût du traitement individuel de chaque problème. Par exemple, le coût de traitement simultané d'une maladie cardiaque et d'un cancer peut être plus élevé que le traitement d'une maladie cardiaque chez un patient et d'un cancer chez un autre patient.
- Les données refléteront la fréquence à laquelle vous remplissez vos ordonnances et, par conséquent, si vous êtes ou non adhérent. Il s'agit d'informations similaires à celles projetées par le score d'observance médicamenteuse du FICO que les souscripteurs peuvent utiliser pour comparer. Si vous êtes adhérent, bien sûr, vos ordonnances de médicaments auront un coût qu'elles pourront prévoir. Mais cela peut aussi leur dire, selon votre diagnostic, que vous maîtrisez le problème et donc qu'il n'y aura pas de coûts plus importants à court terme qui ne sont pas anticipés.
- Les assureurs chercheront également à voir si des analgésiques vous ont été prescrits pendant un certain temps. Si vous en aviez besoin il y a quelques années mais que vous n'avez pas rempli une ordonnance récemment, il n'y aura pas de frais supplémentaires. Mais si vous prenez actuellement des analgésiques et si la dose a augmenté en force ou en fréquence, ce sera un signal d'alarme pour les souscripteurs dont ils ont besoin pour augmenter le coût de vos primes. Ils peuvent essayer d'évaluer si vous abusez des drogues, par exemple. Ou ils peuvent décider de vous facturer plus pour des problèmes encore plus graves qui peuvent survenir si vous continuez à chercher des soins pour votre douleur, ou même plus de dépenses en analgésiques.
Ces entreprises peuvent également tirer d'autres conclusions de l'utilisation de votre historique de prescription. Et au fil du temps, à mesure que de plus en plus d'informations deviennent disponibles à partir de sources supplémentaires telles que les cartes de fidélité, les souscripteurs jugeront d'autres aspects de la façon dont vous menez votre vie et tariferont leurs primes d'assurance en conséquence.
Protection des patients
Malheureusement, cela ne fait aucune différence si leurs conclusions et jugements sont ou ne sont pas corrects. Et le coût pour vous sera basé sur ces conclusions, aussi fausses soient-elles.
Il y a peu ou rien que les patients peuvent faire pour se protéger de ces informations, sauf pour s'assurer que les données d'historique de prescription sont correctes. Puisqu'il est utilisé pour déterminer le coût de votre assurance, IntelliScript et MedPoint doivent, par la loi, adhérer au Fair Credit Reporting Act (FCRA). Cela signifie que, tout comme votre pointage de crédit, vous pouvez demander une copie de votre pharmacie. rapport d'historique gratuit de l'une ou l'autre de ces organisations une fois par an, ou au moment où vous êtes refusé pour une assurance-vie ou une assurance invalidité.
Obtenez vos dossiers médicaux
Il est donc logique, si vous êtes sur le marché de l'assurance maladie, d'obtenir une copie de vos dossiers médicaux (tous les dossiers, pas seulement vos antécédents pharmaceutiques), de les examiner attentivement et de corriger les erreurs.
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