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L'approbation préalable se produit lorsque votre compagnie d'assurance maladie reconnaît qu'un service médical que vous allez avoir est nécessaire et couvert selon les termes de votre police.La pré-approbation, qui peut également être appelée autorisation préalable, préautorisation ou pré-certification, ne signifie pas que votre assureur garantit qu'il paiera pour le service - une réclamation doit encore être soumise une fois le service fourni, et les réclamations sont pas garanti d'être payé.
Mais si votre assureur exige une approbation préalable pour certains services et que vous bénéficiez de l'un de ces services sans obtenir une approbation préalable, votre assureur peut refuser la réclamation en raison du manque d'approbation préalable, même s'il aurait autrement couvert le coût.
Cela signifie que vous ou votre médecin devez contacter votre assureur pour obtenir son approbationavant recevoir des soins. Les règles de pré-approbation varient d'un assureur-maladie à l'autre, mais en général, plus le service est coûteux, plus il est probable que l'assureur exigera une pré-approbation. Ainsi, des choses comme une chirurgie ou des visites à l'hôpital sont plus susceptibles de nécessiter une approbation préalable qu'une simple visite au bureau. Mais en cas de doute, il est préférable de contacter votre compagnie d'assurance avant d'obtenir tout type de soins de santé.
Si vous recevez des soins d'un médecin ou d'un établissement du réseau, ils seront généralement en mesure de terminer le processus de pré-approbation en votre nom. Mais si vous sortez du réseau de votre plan (et en supposant que votre plan couvre une partie du coût des soins hors réseau), vous devrez peut-être organiser vous-même le processus de pré-approbation. Dans les deux cas, il est préférable de vérifier auprès de votre régime d'assurance avant de recevoir des soins, pour vous assurer que tout ce qui concerne votre pré-approbation a été complété comme requis, car vous êtes celui qui serait finalement bloqué avec la facture. si une demande est rejetée en raison du fait que l’approbation préalable n’a pas été obtenue.
Aussi connu sous le nom: Pré-certification ou autorisation préalable.
Il existe plusieurs raisons pour lesquelles un fournisseur d'assurance maladie exigerait une approbation préalable. Ils veulent s'assurer que:
1. Le service ou le médicament que vous demandez est vraiment médicalement nécessaire.
2. Le service ou le médicament suit les recommandations à jour pour le problème médical auquel vous êtes confronté.
3. Le médicament est l'option de traitement la plus économique disponible pour votre maladie. Par exemple, le médicament C (bon marché) et le médicament E (cher) traitent tous deux votre maladie. Si votre médecin vous prescrit le médicament E, votre régime de soins de santé voudra peut-être savoir pourquoi le médicament C ne fonctionnera pas aussi bien. Si vous pouvez montrer que le médicament E est une meilleure option, il peut être préautorisé. S'il n'y a aucune raison médicale pour laquelle le médicament E a été choisi par rapport au médicament C moins cher, votre régime de soins de santé peut refuser d'autoriser le médicament E, ou peut exiger que vous essayiez d'abord le médicament C pour voir s'il fonctionne. Si ce n'est pas le cas, ils envisageraient alors d'approuver le médicament E. Cette approche, essayez d'abord le médicament moins cher, est connue sous le nom de thérapie par étapes.
4. Le service n'est pas dupliqué. C'est une préoccupation lorsque plusieurs spécialistes sont impliqués dans vos soins. Par exemple, votre pneumologue peut vous prescrire un scanner thoracique, sans se rendre compte qu'il y a à peine deux semaines, vous avez subi un scanner thoracique ordonné par votre cancérologue. Dans ce cas, votre assureur n'autorisera pas la deuxième analyse avant de s'assurer que votre pneumologue a vu l'analyse que vous avez eue il y a deux semaines et estime qu'une analyse supplémentaire est nécessaire.
5. Un service permanent ou récurrent vous aide réellement. Par exemple, si vous suivez une thérapie physique depuis trois mois et que vous demandez une autorisation pour trois mois supplémentaires, la thérapie physique vous aide-t-elle réellement? Si vous faites des progrès lents et mesurables, les trois mois supplémentaires pourraient bien être préautorisés. Si vous ne faites aucun progrès du tout, ou si le PT vous fait vraiment vous sentir plus mal, votre plan de santé pourrait ne pas autoriser d'autres séances de PT jusqu'à ce qu'il parle avec votre médecin pour mieux comprendre pourquoi il ou elle pense encore trois mois PT vous aidera.
Pré-approbation et protection des consommateurs
La pré-approbation est une partie importante du contrôle des coûts et est utilisée par la plupart des assureurs maladie, y compris les programmes publics comme Medicaid et Medicare. Mais il existe des réglementations en place pour garantir que les plans de santé répondent aux demandes de pré-approbation en temps opportun. En vertu des règles fédérales (qui s'appliquent à tous les régimes sans droits acquis), les régimes de santé doivent prendre des décisions d'approbation préalable dans les 15 jours pour les soins non urgents et dans les 72 heures pour les procédures ou les services considérés comme urgents.
Et de nombreux États ont des protections encore plus strictes pour les consommateurs concernant les règles de pré-approbation des plans de santé. Par exemple, le Kentucky a adopté une législation en 2019 qui oblige les assureurs à répondre aux demandes de pré-approbation dans les 24 heures pour les besoins médicaux urgents et dans les cinq jours. pour les situations non urgentes.
Mais l'American Medical Association note depuis longtemps que les exigences d'approbation préalable sont «lourdes et constituent des obstacles à la prestation des soins nécessaires aux patients». En 2018, l'AMA s'est associée à plusieurs autres organisations, y compris les plans d'assurance maladie américains (AHIP), pour publier une déclaration de consensus concernant les réformes du système d'autorisation préalable. Mais une enquête auprès des médecins menée à la fin de 2018 a révélé que la plupart des dispositions de la déclaration de consensus n'avaient pas encore été mises en œuvre de manière généralisée à ce stade.
Il s'agit manifestement d'un problème que l'AMA et ses médecins membres s'efforcent de résoudre, et on craint que les exigences d'approbation préalable soient lourdes pour les patients et les médecins, perturbent les soins aux patients et ne soient pas toujours clairement définies (la majorité des médecins ont déclaré qu'il était «difficile de déterminer» si un traitement donné nécessitait une autorisation préalable).
Mais d'un autre côté, les assureurs maladie doivent disposer de mécanismes pour contrôler les dépenses, et l'élimination totale des exigences d'approbation préalable pourrait potentiellement entraîner des coûts excessifs, en particulier pour des services comme l'imagerie et les médicaments spécialisés. Les parties prenantes s'efforcent de trouver un terrain d'entente solide qui donne la priorité aux soins aux patients, mais pour le moment, l'approbation préalable fait partie intégrante du système d'assurance maladie américain.