Contenu
- L'avis de synthèse de Medicare
- Soumettre un appel à Medicare
- Les cinq niveaux d'appels de Medicare
- Autres types d'appels de Medicare
L'avis de synthèse de Medicare
L'avis récapitulatif Medicare (MSN) est un formulaire que vous recevrez chaque trimestre (tous les trois mois) qui répertorie tous les services Medicare que vous avez reçus pendant cette période, le montant payé par Medicare et tous les frais non couverts, entre autres informations. Veuillez noter que le MSN est envoyé aux personnes sous Medicare Original (partie A et partie B), et non aux personnes sous Medicare Advantage. Il ne s'agit pas d'une facture et peut vous être envoyée par l'entreprise chargée de traiter votre demande de règlement Medicare, et non par Medicare lui-même.
Lorsque vous constatez que Medicare a refusé le paiement d'un service particulier, vous souhaiterez peut-être faire appel. Cependant, la première chose que vous voudrez faire est de contacter le cabinet de votre médecin pour obtenir des informations. Il est possible que le bureau n'ait pas utilisé le bon code de diagnostic de la CIM-10. Corriger cela pourrait être suffisant pour obtenir une couverture sans avoir à passer par le processus formel d'appel.
Ensuite, vous voudrez vérifier si vous avez signé un avis préalable de non-couverture du bénéficiaire Medicare (ABN) pour le service en question. Contactez le cabinet de votre médecin et obtenez une copie. Si vous en avez signé un, vous pouvez passer aux étapes suivantes. Si vous ne l'avez pas fait, vous n'êtes pas admissible à un appel Medicare.
Soumettre un appel à Medicare
Vous voudrez rassembler toutes les informations qui pourraient soutenir votre appel. Cela pourrait signifier contacter votre fournisseur médical pour une lettre de soutien, le cas échéant, et obtenir des copies des dossiers médicaux appropriés. Assurez-vous d'inclure votre numéro Medicare sur toutes les pages de tous les documents que vous prévoyez de soumettre. Faites également une copie de tous les documents pour vos propres dossiers.
Medicare vous permet de faire appel de l'une des trois manières suivantes:
- Suivez les instructions d'appel incluses avec votre MSN et envoyez une copie du MSN et de tous les documents demandés à l'entreprise qui a traité votre demande.
- Remplissez le formulaire de demande de réexamen des centres pour les services Medicare et Medicaid et envoyez-le à l'entreprise qui a traité votre demande.
- Écrivez une lettre directement à l'entreprise qui a traité votre réclamation qui comprend votre nom, votre numéro d'assurance-maladie, le service refusé et la raison pour laquelle vous faites appel.
Les cinq niveaux d'appels de Medicare
Le processus d'appel de Medicare comporte cinq niveaux. Si à tout moment votre appel est approuvé par Medicare, le processus se termine au niveau auquel vous vous trouvez actuellement. Si un refus est confirmé, vous devrez décider de passer ou non au niveau suivant.
Niveau 1: nouvelle détermination par l'entreprise qui a traité en premier votre demande de règlement Medicare
La première étape consiste à remplir un formulaire de demande de réexamen. Vous obtiendrez une décision de niveau 1 dans les 60 jours. Cependant, cela peut prendre 14 jours supplémentaires si vous soumettez des informations supplémentaires après le dépôt du dossier. Si votre demande est refusée au niveau 1, vous disposez de 180 jours pour passer au niveau suivant.
Niveau 2: Réexamen par un entrepreneur indépendant qualifié (QIC)
Si vous n'avez pas réussi un appel de niveau 1, vous pouvez remplir un formulaire de demande de réexamen ou envoyer une demande écrite pour qu'un entrepreneur indépendant qualifié examine votre cas. Vous obtiendrez une décision de niveau 2 dans les 60 jours, mais si le QIC ne rend pas sa décision à temps, vous pouvez demander de passer directement au niveau 3. Si le QIC rejette votre appel, vous avez 60 jours pour demander une audience avec un juge au niveau 3.
Niveau 3: Audition devant un juge administratif (ALJ)
Vous n'êtes éligible pour un appel de niveau 3 que si votre cas répond à une exigence financière minimale, 170 $ de services refusés en 2020. Si vous n'avez pas réussi un appel de niveau 2, vous pouvez remplir une demande d'audience Medicare par une loi administrative Juge (ALJ) Formulaire ou envoyer une demande écrite aux opérations centrales spécifiques de l'Office of Medicare Hearings and Appeals (OMHA) répertoriées dans votre lettre de refus de niveau 2. En théorie, vous obtiendrez une audience de niveau 3 dans les 90 jours, mais il y a un retard malheureux pour terminer ces affaires.
En 2019, l'attente pour une audience d'appel de Medicare était aussi longue que 1372 jours.
Il y a maintenant une ordonnance du tribunal pour éliminer l'arriéré d'ici la fin de 2022. Si l'ALJ ne rend pas sa décision dans un délai raisonnable, vous pouvez demander à passer directement au niveau 4. Si l'ALJ rejette votre appel, vous avez 60 jours pour demander un examen auprès d'un conseil d'appel de l'assurance-maladie au niveau 4.
Niveau 4: examen par le Medicare Appeals Council (Appeals Council)
Si vous n'avez pas réussi un appel de niveau 3, vous pouvez remplir une demande de révision d'un formulaire de décision / de révocation d'un juge administratif (ALJ) Medicare ou envoyer une demande écrite au Conseil d'appel de Medicare pour lui demander de réviser la décision de l'ALJ. Bien que le conseil puisse approuver la couverture pour les services refusés, gardez à l'esprit qu'il pourrait également annuler des parties de la détermination de l'ALJ avec lesquelles vous étiez d'accord. Il n'y a pas de date limite pour que le Conseil d'appel prenne une décision, mais vous pouvez demander un examen de niveau 5 si vous pensez qu'une décision n'a pas été prise dans un délai raisonnable. Si le Medicare Appeals Council rejette votre appel, vous avez 60 jours pour demander un examen de niveau 5 auprès d'un tribunal de district fédéral.
Niveau 5: Contrôle judiciaire par un tribunal de district fédéral
Vous n'êtes admissible à un appel de niveau 5 que si votre cas répond à une exigence financière minimale, soit 1 670 $ de services refusés en 2020. Si nécessaire, vous pouvez combiner les demandes pour atteindre ce montant en dollars. Une décision d'un tribunal fédéral de district est définitive.
Autres types d'appels de Medicare
Medicare Advantage et Medicare Part D sont gérés par des compagnies d'assurance privées et suivent un processus d'appel médical légèrement différent de celui d'origine Medicare. Au lieu d'un MSN, vous recevrez une explication des avantages (EOB) ou un avis de refus de paiement. Il existe cinq niveaux d'appels Medicare comparables à Medicare Original.
- Niveau 1: Réexamen par votre plan de santé
- Niveau 2: Examen par une entité d'examen indépendante (IRE)
- Niveau 3: Audition devant un juge administratif (ALJ)
- Niveau 4: examen par le Medicare Appeals Council (Appeals Council)
- Niveau 5: Contrôle judiciaire par un tribunal de district fédéral
Les niveaux d'appel de Medicare Advantage correspondent aux délais de Medicare Original. Les délais sont considérablement plus courts pour les demandes de règlement relatives à la partie D. Une demande d'appel standard sera traitée dans sept jours tandis qu'une demande accélérée sera traitée dans les 72 heures aux niveaux 1 et 2. Les niveaux 3 à 5 sont les mêmes pour tous les types d'appels Medicare - Medicare original, Medicare Advantage et Medicare Part D .
Un mot de Verywell
Les appels à Medicare peuvent être délicats si vous ne comprenez pas comment le système fonctionne. L'absence de délais clés, le remplissage de formulaires inappropriés, la fourniture d'informations incomplètes ou l'envoi de documents au mauvais endroit peuvent tous avoir un impact sur votre capacité à traiter un appel. Suivez ces étapes et faites valoir vos arguments les plus solides.