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Compte tenu de l'efficacité accrue de la thérapie antirétrovirale moderne (TAR), l'accent ne doit plus être mis sur l'utilisation de la numération des CD4 comme mesure du succès de la TAR. Selon les directives publiées par le Département américain de la santé et des services sociaux (DHHS) le 1er mai 2014, les charges virales devraient être utilisées à elles seules pour le déterminer.Bien que cela puisse sembler un changement subtil pour certains, il reconnaît deux faits importants:
- Que la réponse immunologique d'un patient au TAR (telle que mesurée par le nombre de CD4) peut être très variable même en cas de suppression virale soutenue.
- Cette surveillance des CD4 ne contribue pas de manière significative à la gestion du TAR chez les patients sous traitement.
Avant l'avènement des antirétroviraux de nouvelle génération, il n'était pas rare que certains médecins modifient le TAR en se basant uniquement sur l'incapacité du patient à réaliser une reconstitution immunitaire. Cela a souvent entraîné l'arrêt prématuré du traitement, souvent malgré un contrôle virologique soutenu (tel que mesuré par la charge virale) et souvent des années avant que de tels changements ne soient nécessaires.
En publiant les lignes directrices mises à jour, le DHHS a conclu que "une mauvaise réponse CD4 chez un patient avec suppression virale est rarement une indication pour modifier un régime (antirétroviral)." Il a en outre reconnu que la capacité à restaurer la réponse immunitaire d'un patient est souvent émoussée par des facteurs qui vont bien au-delà de la portée des médicaments - y compris un faible taux de CD4 au début du traitement, un âge avancé ou des antécédents de maladies associées au VIH.
Chez les patients présentant ces types de problèmes, modifier le TAR en fonction du nombre de CD4 peut probablement faire plus de mal que de bien, augmentant le risque de résistance aux médicaments en modifiant les schémas thérapeutiques trop tôt ou trop fréquemment.
Fréquence de surveillance du nombre de CD4
Selon le DHHS, le nombre de CD4 d'un patient doit être utilisé pour l'un des trois objectifs principaux:
- Pour aider à déterminer quand commencer le TAR chez une personne infectée par le VIH
- Pour déterminer quand démarrer ou arrêter le traitement prophylactique pour mieux prévenir le développement d'une infection opportuniste (IO)
- Pour évaluer si la réponse immunologique du patient au TARV est suffisante (définie comme une augmentation du nombre de CD4 de 50 à 150 cellules au cours de la première année de traitement, avec des augmentations similaires chaque année jusqu'à ce qu'un état d'équilibre soit atteint)
Pour les patients nouvellement diagnostiqués qui ne sont pas encore sous TAR, le test des CD4 doit être effectué au moment de l'entrée en soins, puis tous les 3 à 6 mois par la suite.
Pour les patients chez lesquels le TAR est indiqué, le test des CD4 doit être répété trois mois après le début du traitement, puis tous les 3-6 mois par la suite.
Enfin, pour les patients sous TAR depuis au moins deux ans et ont eu des charges virales indétectables soutenues, il est recommandé que
- La surveillance des CD4 doit être effectuée tous les 12 mois pour les personnes dont le taux de CD4 est compris entre 300 et 500 cellules / mL, et;
- La surveillance des CD4 peut être considérée comme facultative pour les personnes dont le taux de CD4 est supérieur à 500 cellules / ml.
A l'inverse, la surveillance des CD4 doit reprendre chez les patients présentant soit un rebond virologique; une maladie associée au VIH; ou toute autre condition ou thérapie qui pourrait potentiellement réduire le nombre de CD4 de la personne. La surveillance d'autres sous-ensembles de lymphocytes (par exemple, CD8, CD19) n'est plus recommandée car les tests sont à la fois coûteux et n'offrent aucune réelle valeur clinique.
Fréquence de la surveillance de la charge virale
Pour les patients nouvellement diagnostiqués séropositifs, un test de charge virale doit être effectué au moment de leur prise en charge. S'il est estimé que le TAR peut être différé, la répétition des tests peut être considérée comme facultative dans certains cas.
Pour les patients chez lesquels le TAR est indiqué, un test de charge virale doit être effectué avant le début du traitement (pour fournir une base de référence permettant de mesurer la réponse au traitement). Il doit ensuite être répété 2 à 4 semaines après le début du TAR et toutes les 4 à 8 semaines par la suite jusqu'à ce que la charge virale soit complètement supprimée.
Pour les patients chez lesquels une charge virale indétectable est atteinte, le test doit être répété tous les 3 à 4 mois. Si la suppression virale est maintenue pendant au moins deux ans, les tests peuvent être prolongés à tous les six mois.