Contenu
- Preuve à l'appui de la PrEP
- Leçons tirées de deux échecs d'essais sur la PrEP
- Autres préoccupations et défis
- Recommandations PrEP
Depuis 2010, une série d'essais cliniques à grande échelle a montré que la PrEP peut réduire le risque d'infection à VIH chez les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH), les adultes hétérosexuels actifs et les utilisateurs de drogues injectables (UDI). En réponse aux preuves, des directives provisoires en cours ont été publiées par les Centers for Disease Control and Protection (CDC) des États-Unis.
Preuve à l'appui de la PrEP
En 2010, le Étude iPrEx a examiné l'utilisation de la PrEP chez 2 499 HARSAH séronégatifs pour le VIH. Le grand essai multi-pays a révélé que l'utilisation orale quotidienne de Truvada (ténofovir + emtricitabine) réduisait le risque de transmission du VIH de 44%. Parmi 51% des participants à l'essai présentant des taux détectables de Truvada dans le sang, c'est-à-dire ceux qui avaient pris leur médicament comme indiqué, le risque d'infection était réduit de 68%.
Dans la foulée de l'étude iPrEX, un certain nombre d'essais cliniques ont été conçus pour explorer l'efficacité de la PrEP chez des hommes et des femmes hétérosexuels non infectés. Le premier d'entre eux, le Étude TDF2 au Botswana, a constaté que l'utilisation orale quotidienne de Truvada réduisait le risque de transmission de 62%.
Pendant ce temps, le Étude PrEP Partenaires au Kenya et en Ouganda, on a étudié l'utilisation de deux schémas thérapeutiques différents (Truvada pour un groupe et ténofovir seul pour l'autre) chez des couples hétérosexuels sérodiscordants dans lesquels un partenaire était séronégatif et l'autre séropositif. Dans l'ensemble, le risque a été réduit de 75% et 67%, respectivement.
En juin 2013, le Étude sur le ténofovir de Bangkok ont étudié l'efficacité de la PrEP sur 2 413 UDI recrutés sur une base volontaire dans des cliniques de traitement de la toxicomanie à Bangkok. Les résultats de l'essai ont montré qu'une dose orale quotidienne de Truvada réduisait le risque de 49% chez les hommes et les femmes de l'étude. Conformément aux recherches antérieures, les participants capables de maintenir l'adhérence aux médicaments étaient 74% moins susceptibles d'être infectés.
Leçons tirées de deux échecs d'essais sur la PrEP
Parmi le succès de ces études, il y avait deux échecs d'essais très médiatisés. Les deux ont été conçus pour explorer l'efficacité de la PrEP chez les femmes séronégatives, une approche envisagée pour autonomiser les femmes socialement vulnérables.
Malheureusement, les deux Étude FEM-PrEP au Kenya, en Afrique du Sud et en Tanzanie, et Étude VOICE en Afrique du Sud, en Ouganda et au Zimbabwe ont été arrêtés lorsque les chercheurs ont constaté que les participants sous PrEP orale ne bénéficiaient d'aucune protection contre le VIH. Des tests de surveillance des médicaments provisoires ont déterminé que moins de 40% des femmes adhéraient au régime médicamenteux quotidien, et encore moins (12%) maintenaient des niveaux de ténofovir constants pendant la durée de l'essai.
Ce que les études FEM-PrEP et VOICE ont mis en évidence était l'un des défis fondamentaux de la thérapie antirétrovirale, à savoir la relation sans compromis entre l'observance du médicament et la capacité d'un individu à atteindre le résultat souhaité - dans ce cas, la prévention de l'infection.
Dans l'étude iPrEx, par exemple, les chercheurs ont constaté que les participants avec moins de 50% d'observance avaient 84% de chances d'être infectés. C'était en contraste frappant avec ceux qui prenaient leurs pilules plus de 90% du temps, dont le risque était réduit à 32%. Les enquêteurs estiment que si le même groupe prenait chaque pilule comme indiqué, le risque chuterait à 8% ou moins.
Une analyse aléatoire menée dans a identifié un certain nombre d'expériences et / ou de croyances communes qui ont probablement eu un impact sur l'adhésion des participants à l'étude. Parmi eux:
- 10% craignaient que les autres pensent avoir le VIH
- 15% ont été informés par quelqu'un de ne pas prendre les pilules, le plus souvent un membre de la famille
- 16% avaient trop d'autres choses à craindre
- 17% ont estimé que la pilule était trop grosse
- 28% se sentaient à faible risque de contracter le VIH
- 32% ont estimé que l'observance quotidienne était trop difficile
Ces questions ne servent qu'à souligner l'importance du counseling d'observance, ainsi que du suivi régulier de la séropositivité, du statut de grossesse, de l'observance des médicaments, des effets secondaires et des comportements à risque pour toute personne placée sous PrEP.
Autres préoccupations et défis
En plus des obstacles à l'observance, certains ont exprimé des inquiétudes quant aux répercussions sur le comportement de la PrEP, en particulier si elle entraînerait des niveaux plus élevés de rapports sexuels non protégés et d'autres comportements à haut risque. Les preuves suggèrent en grande partie que ce n'est pas le cas.
Dans un essai randomisé de 24 mois mené à San Francisco, Boston et Atlanta, il a été démontré que le risque comportemental chez les HARSAH diminuait ou restait inchangé après le début de la PrEP. Des résultats similaires ont été observés dans une analyse qualitative des femmes sous PrEP au Ghana.
Pendant ce temps, d'autres préoccupations ont été soulevées au sujet de l'émergence du VIH résistant aux médicaments en raison de l'utilisation de la PrEP chez les personnes infectées par le VIH sans le savoir. Les premiers modèles mathématiques suggèrent que, sur une période de 10 ans dans un environnement à forte prévalence (comme l'Afrique subsaharienne), environ 9% des personnes nouvellement infectées peuvent acquérir un certain niveau de résistance aux médicaments transmis en raison de la PrEP. Les meilleurs scénarios / pires scénarios vont de 2% à 40%.
En revanche, dans un monde développé, une étude (reliant les données de la UK Collaborative HIV Cohort avec la UK Drug Resistance Database) a déterminé que la PrEP aurait probablement un «impact négligeable» sur la propagation du VIH résistant parmi les HSH, généralement considérée comme un groupe à haut risque dans de nombreux pays développés.
Recommandations PrEP
Le CDC a publié des directives provisoires sur l'utilisation de la PrEP chez les HSH, les adultes hétérosexuels sexuellement actifs et les UDI. Avant le début de la PrEP, le médecin déterminera d'abord l'éligibilité de la personne en:
- Effectuer un test VIH pour confirmer un statut séronégatif
- Dépistage de l'infection si la personne présente des symptômes de séroconversion aiguë ou a eu une exposition possible au VIH au cours du mois précédent (soit par des rapports sexuels non protégés, soit par le partage d'aiguilles).
- Évaluer si la personne présente un risque important, continu et élevé de contracter le VIH.
- Confirmer que la personne a une clairance de la créatinine estimée supérieure à 60 ml par minute.
- Dépistage de l'hépatite B (VHB) et des MST.
De plus, les médecins évalueront si une femme est enceinte ou a l'intention de le devenir. Bien qu'aucun rapport n'ait été signalé que des nourrissons exposés à Truvada aient subi des dommages, l'innocuité du médicament n'a pas encore été pleinement évaluée. Cela dit, le CDC ne recommande pas la PrEP pour les femmes qui allaitent.
Après confirmation de l'éligibilité, la personne se verra prescrire une dose quotidienne de Truvada. Des conseils sur la réduction des risques seraient alors dispensés (y compris des conseils en matière de sexualité à moindre risque pour les UDI afin de prévenir l'infection par des rapports sexuels non protégés).
D'une manière générale, la prescription ne durerait pas plus de 90 jours, renouvelable uniquement après que le test VIH confirme que la personne reste séronégative.
De plus, un dépistage systématique des MST doit être effectué deux fois par an, ainsi qu'un test de grossesse pour les femmes. La créatinine sérique et la clairance de la créatinine doivent également être surveillées, idéalement lors du premier suivi, puis deux fois par an par la suite.