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Lorsque vous parcourez le terme montant autorisé sur l'explication des prestations de votre assurance maladie, cela peut prêter à confusion. Il s’agit du montant total que votre compagnie d’assurance maladie pense que votre fournisseur de soins de santé devrait payer pour les soins qu’il a fournis. Le montant autorisé est géré différemment si vous utilisez un fournisseur en réseau et si vous utilisez un fournisseur hors réseau.Montant autorisé avec les soins en réseau
Si vous avez utilisé un fournisseur qui fait partie du réseau de votre plan de soins de santé, le montant autorisé est le prix réduit que votre plan de soins de santé géré a négocié à l'avance pour ce service. Habituellement, un fournisseur en réseau facturera plus que le montant autorisé, mais il ne sera payé que le montant autorisé. Vous n'avez pas à compenser la différence entre le montant autorisé et le montant réel facturé lorsque vous utilisez un fournisseur sur le réseau. votre fournisseur doit simplement annuler la partie du montant facturé qui dépasse le montant autorisé. C’est l’une des protections des consommateurs associées à l’utilisation d’un fournisseur sur le réseau.
Cependant, cela ne veut pas dire que vous ne paierez rien. Vous payez une partie du montant total autorisé sous forme de quote-part, de coassurance ou de franchise. Votre assureur maladie paie le reste du montant autorisé.
Tout ce qui est facturé au-delà du montant autorisé n'est pas une charge autorisée. Le fournisseur de soins de santé ne sera pas payé pour cela. Si votre EOB a une colonne pour le montant non autorisé, cela représente la réduction que la compagnie d'assurance maladie a négociée avec votre fournisseur.
Pour clarifier avec un exemple, peut-être que les frais standard de votre médecin pour une visite au bureau sont de 150 $. Mais elle et votre assureur ont convenu d'un tarif négocié de 110 $. Lorsque vous la voyez pour une visite au bureau, sa facture indiquera 150 $, mais le montant autorisé ne sera que de 110 $. Elle ne sera pas payée les 40 $ restants, car ils dépassent le montant autorisé. La partie du montant autorisé de 110 $ que vous devez payer dépendra des conditions de votre plan de santé. Si vous avez une quote-part de 30 $ pour les visites au bureau, par exemple, vous paierez 30 $ et votre régime d'assurance paiera 80 $. Mais si vous avez un régime de santé à franchise élevée qui compte tout dans la franchise et que vous n'avez pas encore atteint la franchise pour l'année, vous paierez la totalité de 110 $.
Montant autorisé avec soins hors réseau
Si vous avez utilisé un fournisseur hors réseau, le montant autorisé est le prix que votre compagnie d'assurance maladie a décidé comme étant le tarif habituel, habituel et raisonnable pour ce service. Un fournisseur hors réseau peut facturer n'importe quel montant de son choix et n'a pas à en radier une partie. Votre plan de santé n'a pas de contrat avec un fournisseur hors réseau, il n'y a donc pas de réduction négociée. Mais le montant payé par votre plan de santé sera basé sur le montant autorisé, et non sur le montant facturé.
Avec un fournisseur hors réseau, votre assureur calculera votre coassurance en fonction du montant autorisé et non du montant facturé. Vous paierez toute quote-part, coassurance ou franchise hors réseau due; votre assureur maladie paiera le reste du montant autorisé.
La manière dont un fournisseur hors réseau gère la partie de la facture qui dépasse le montant autorisé peut varier. Dans certains cas, surtout si vous l'avez négocié à l'avance, le fournisseur renoncera à ce solde excédentaire. Dans d'autres cas, le fournisseur vous facturera la différence entre le montant autorisé et les frais d'origine. C'est ce qu'on appelle la facturation du solde et cela peut vous coûter cher. Dans certaines circonstances, la facture du solde surprend le patient, car il utilisait un hôpital en réseau et ne se rendait pas compte qu'un ou plusieurs des médecins (ou autres prestataires de soins de santé) qui dispensaient le traitement étaient en fait absents. du réseau.
Pourquoi les assureurs maladie attribuent-ils un montant autorisé pour les soins hors réseau? C’est un mécanisme pour limiter leur risque financier. Étant donné que les plans de santé ne peuvent pas contrôler les coûts hors réseau avec des remises pré-négociées, ils doivent les contrôler en attribuant une limite supérieure à la facture.
Supposons que votre plan de santé exige que vous payiez une coassurance de 50% pour les soins hors réseau. Sans un contrat pré-négocié, un fournisseur hors réseau pourrait facturer 100 000 $ pour une simple visite de bureau. Si votre plan de santé n'attribuait pas un montant autorisé, il serait obligé de payer 50 000 $ pour une visite au bureau qui pourrait normalement coûter 250 $. Votre plan de santé se protège de ce scénario en attribuant un montant autorisé aux services hors réseau.
Malheureusement, en se protégeant contre les frais déraisonnables, il vous transfère le fardeau de traiter ces frais déraisonnables. Il s'agit d'un inconvénient distinct de l'obtention de soins hors réseau et c'est la raison pour laquelle vous devez toujours négocier à l'avance les frais de soins hors réseau.