Contenu
- Comment fonctionne la normalisation?
- Les plans de santé n'étaient-ils pas déjà standardisés?
- États qui ont des plans standardisés
- En quoi les plans standardisés diffèrent-ils les uns des autres?
Comment fonctionne la normalisation?
La standardisation des plans est exactement ce à quoi cela ressemble. Les lignes directrices sont énoncées en termes de détails de couverture spécifiques, et tous les plans standardisés doivent offrir la même couverture pour ces aspects du plan.
Healthcare.gov a déployé des plans standardisés (appelés plans Simple Choice) à partir de 2017. La participation au programme Simple Choice était facultative pour les assureurs, bien qu'ils aient été encouragés à soumettre des plans standardisés à la vente dans l'échange. Cependant, le gouvernement fédéral n'a émis des paramètres de régime normalisés que pour deux ans (2017 et 2018) et ne joue plus un rôle dans la création de régimes normalisés. Mais plusieurs bourses d'État, décrites ci-dessous, ont toujours leurs propres conceptions de plans standardisés.
Lorsque le ministère de la Santé et des Services sociaux a publié les paramètres de prestations et de paiement pour 2017, il a présenté les détails des six modèles de plans standardisés que les transporteurs pourraient offrir via HealthCare.gov (les détails se trouvent à la page 309 des prestations et paiements Paramètres). Dans la mesure du possible, HHS s'est efforcé de conserver les conceptions de plans standardisés similaires aux plans déjà proposés en 2015.
Pour les assureurs qui utilisaient l'échange facilité par le gouvernement fédéral (c.-à-d. Healthcare.gov), il y avait une conception de plan normalisée pour chacun des niveaux de métal bronze, argent et or, ainsi que trois conceptions de plan normalisées supplémentaires au niveau argent pour les personnes qualifiées. pour les subventions au partage des coûts.
Pour les plans standardisés Simple Choice, de nombreux aspects de la couverture étaient les mêmes, quelle que soit la compagnie d'assurance maladie qui offrait le plan. Par exemple, tous les plans d'argent standardisés dans l'échange géré par le gouvernement fédéral en 2017 comportaient des franchises de 3500 $, une quote-part de visite au bureau de soins primaires de 30 $ et une quote-part de 15 $ / 50 $ / 100 $ pour les médicaments génériques / de marque préférée / de marque non préférée (coassurance pour la spécialité médicaments a été fixé à 40% pour les plans argent normalisés).
Lorsque les consommateurs se sont connectés à Healthcare.gov pour acheter des forfaits 2017 et 2018, ils ont vu les forfaits Simple Choice affichés en bonne place parmi les options disponibles; la bourse fédérale s'était engagée à permettre aux gens de déterminer facilement quels plans étaient normalisés et lesquels ne l'étaient pas.
Mais dans les paramètres de prestation et de paiement pour 2019, HHS a noté que dans un effort pour "maximiser l'innovation des émetteurs dans la conception et l'offre d'une large gamme de plans aux consommateurs,"le gouvernement fédéral ne définirait plus de paramètres spécifiques pour les plans standardisés (en d'autres termes, il n'y aurait plus de conception de plan standardisée au niveau fédéral) et n'afficherait plus de manière différentielle les plans standardisés lorsque les consommateurs achetaient des plans sur HealthCare.gov .
Les plans de santé n'étaient-ils pas déjà standardisés?
La loi sur les soins abordables a déjà apporté un certain degré de normalisation au marché de l'assurance maladie individuelle, avec l'introduction de classifications au niveau du métal pour les régimes de santé. Tous les plans d'assurance maladie individuels dont la date d'entrée en vigueur est janvier 2014 ou plus tard, y compris les plans vendus en dehors des bourses, doivent s'inscrire dans une classification de niveau métallique ou être un plan catastrophique.
Étant donné que tous les nouveaux plans de santé sont soit bronze, argent, or, platine ou catastrophique, il est plus facile pour les consommateurs de comparer les pommes aux pommes qu'avant 2014. Mais les classifications au niveau des métaux sont déterminées en fonction de la valeur actuarielle (VA) du plan. Et ce n'est pas une mesure qui a tendance à avoir beaucoup de sens pour les consommateurs individuels. Les plans bronze ont un AV de 60% (c'est en fait une plage, de 56% à 65%; il y a une plage de minimus -4 / + 5 qui s'applique aux plans en bronze; tous les autres niveaux de métal ont une plage de minimus -4 / + 2 ), les plans argent ont un AV de 70%, les plans or ont un AV de 80% et les plans platine ont un AV de 90%.
On peut donc s'attendre à ce qu'un plan Silver paie environ 70% des coûts totaux des soins de santé pour une population standard entière. Mais c'est une moyenne, y compris les personnes qui ont très peu de dépenses de santé, ainsi que les personnes qui pourraient avoir besoin d'un million de dollars de soins au cours de l'année.
La personne qui dépense très peu de soins de santé pourrait payer la plupart ou la totalité de ses propres soins au cours de l'année, selon la structure de son régime (c.-à-d. Si elle a une franchise de 3000 $ et n'utilise que 1000 $ de soins de santé auxquels la franchise s'applique, elle '' d payer elle-même le coût total). D'un autre côté, une personne dont les frais de santé atteignent un million de dollars au cours de l'année ne paiera qu'une infime partie de ses propres frais, puisque son régime de santé paiera 100% de ses frais après avoir atteint le maximum de sa poche. son plan.
Bien que les plans d'un même niveau de métal aient à peu près le même AV, les spécificités de la couverture peuvent varier considérablement d'un plan à l'autre. Par exemple, il est courant de voir des plans en argent avec des franchises allant de 2 000 $ à 7 000 $. Certains ont des copay pour les visites au bureau, tandis que d'autres n'en ont pas. Certains ont la plus haute exposition autorisée, tandis que d'autres ont des bouchons inférieurs. En bref, il existe de nombreuses façons pour un plan de réaliser un AV dans l'une des plages définies pour les plans au niveau du métal.
Ainsi, bien que les consommateurs qui restreignent leur recherche à un seul niveau de métal comparent des plans qui offrent tous une valeur globale similaire, ils peuvent toujours constater que le processus de comparaison des plans peut être écrasant, en particulier dans les États où de nombreux assureurs maladie participent à l'échange.
Dans les États qui les utilisent, les conceptions de plans standardisés sont un effort pour rendre le processus de comparaison des plans plus intuitif et pour réduire la prévalence des conceptions de plans discriminatoires.
États qui ont des plans standardisés
Plusieurs États exigent ou encouragent les assureurs à offrir des plans standardisés dans leurs échanges. HealthCare.gov n'offre plus une option pour afficher de manière différentielle tout type de plan standardisé, mais si un État gère son propre échange (c'est-à-dire qu'il n'utilise pas HealthCare.gov), l'échange peut mettre en évidence les plans standardisés lorsque les consommateurs recherchent une couverture. .
La conception des plans varie d'un État à l'autre, mais l'objectif général est de garder les franchises, les copay, la coassurance et les frais remboursables totaux identiques dans tous les plans standardisés à un niveau de couverture donné. Ainsi, par exemple, tous les plans d'argent standardisés dans l'échange de l'Oregon ont des franchises individuelles de 2 850 $ en 2019 et une quote-part de visite au bureau de soins primaires de 35 $. [L'Oregon utilise actuellement HealthCare.gov, bien que l'État envisage de passer à sa propre plateforme d'échange dans le futur.]
De nombreux plans standardisés couvrent les soins ambulatoires avec des copay, plutôt que de les appliquer à la franchise. La plupart des États dotés de conceptions de plans standardisés permettent également aux opérateurs de proposer également des plans non standardisés:
- DansCalifornie, l'échangeseulement permet aux transporteurs d'offrir des plans standardisés. La Californie couverte - la bourse gérée par l'État - ne permet pas la vente de plans non standardisés et était très favorable à l'introduction de plans standardisés dans les États qui utilisent Healthcare.gov au lieu de gérer leurs propres bourses.
- New York oblige les assureurs maladie à proposer au moins un plan standardisé à chaque niveau de métal, bien que les assureurs soient également autorisés à proposer jusqu'à trois plans non standardisés. Plus des deux tiers des personnes qui se sont inscrites via l'État de la santé de New York en 2019 ont choisi des plans standardisés.
- Massachusetts a introduit des plans d'assurance maladie individuelle standardisés en 2010, et ils continuent d'être disponibles via la bourse d'État, Massachusetts Health Connector. Mais les transporteurs qui vendent des plans dans la bourse du Massachusetts ont également la possibilité d'offrir des plans non standardisés.
- dans leDistrict de Colombie, le centre d'échange-DC Health Link a introduit des plans standardisés en 2016, mais les transporteurs ont un peu de flexibilité pour offrir également des plans non standardisés. L'échange exige seulement qu'un opérateur offre le plan standardisé à tout niveau de métal pour lequel le transporteur propose des plans.
- ConnecticutExchange-Access Health CT-oblige les transporteurs à offrir au moins un plan or standardisé, au moins un plan argent standardisé (qui doit être le plan argent le moins cher proposé par l'opérateur) et au moins deux plans bronze normalisés, l'un des qui doit être compatible HSA. Les transporteurs ne sont pas autorisés à mettre en œuvre des exigences de portier pour leurs plans normalisés; les inscrits doivent être autorisés à consulter des spécialistes sans recommandation d'un médecin de soins primaires. Tant que les transporteurs satisfont aux exigences du plan normalisé, ils peuvent également offrir jusqu'à deux forfaits Platine non normalisés et jusqu'à trois forfaits non normalisés dans chacune des catégories bronze et or.
- Oregon avait initialement un échange entièrement géré par l'État, mais utilise maintenant Healthcare.gov comme plate-forme d'inscription, bien qu'ils envisagent de revenir à leur propre plate-forme d'inscription. L'État a créé des plans standardisés dans les catégories bronze, argent et or, mais les assureurs offrant une couverture dans l'échange peuvent également offrir jusqu'à deux plans non standardisés et deux plans «innovants» dans chaque niveau de couverture.
- VermontLa bourse d'État de l'État, Vermont Health Connect, a normalisé les plans bronze, argent, or et platine, ainsi que des plans normalisés supplémentaires au niveau bronze et argent qui sont compatibles HSA. Les deux opérateurs de l'échange de l'État proposent également options de plan non standardisées.
Bien que certains critiques soutiennent que les plans standardisés étouffent l'innovation sur le marché de l'assurance maladie, il convient de noter que presque toutes les bourses gérées par l'État qui ont déjà des plans standardisés obligatoires permettent également aux transporteurs de vendre des plans non standardisés.
En quoi les plans standardisés diffèrent-ils les uns des autres?
Bien que les plans standardisés facilitent beaucoup les comparaisons de pommes à pommes, vous devez toujours faire attention aux détails du plan. Les plans peuvent différer les uns des autres dans des domaines qui ne sont pas spécifiquement traités par les directives de normalisation des plans. Les réseaux de prestataires et les formulaires (listes de médicaments couverts) différeront également considérablement d'un régime à l'autre.
Ainsi, par exemple, si vous êtes dans un État avec des plans standardisés et que vous comparez trois plans argent standardisés qui ont tous les mêmes frais pour les médicaments sur ordonnance, vous devrez consulter les formulaires de chaque entreprise. pour déterminer s'ils couvrent un médicament spécifique dont vous avez besoin et, le cas échéant, quel niveau de prescription s'applique.