Contenu
- Qui examine l'utilisation?
- Un exemple d'examen de l'utilisation
- Examen de l'utilisation dans votre plan de santé
Qui examine l'utilisation?
L'UR est effectuée par les compagnies d'assurance maladie, mais aussi par les hôpitaux, les sociétés de soins à domicile et une myriade d'autres types de prestataires de soins de santé.Le gouvernement exige des hôpitaux qu'ils aient un programme efficace d'examen de l'utilisation afin de participer à Medicare et Medicaid.
L'examen de l'utilisation peut être effectué pendant la prise en charge, appelée UR simultanée, ou après la fin des soins, appelée UR rétrospective. Les revues d'utilisation peuvent également être effectuées de manière prospective, dans le cadre du processus d'autorisation préalable, lorsqu'un patient a besoin de l'approbation de son assureur maladie avant qu'un test ou un traitement puisse être effectué.
L'UR est souvent, mais pas toujours, effectuée par des infirmières. Habituellement, les infirmières ont des protocoles qui définissent ce que sont les soins de haute qualité, par qui et dans quel cadre ils doivent être administrés (cela comprend une analyse de la question de savoir si un patient doit être hospitalisé ou maintenu sous observation, ce qui change la façon dont l'assurance maladie couvre Les infirmières UR des hôpitaux et des entreprises de santé à domicile travaillent en étroite collaboration avec leurs homologues infirmières UR des compagnies d'assurance maladie, ainsi qu'avec l'équipe d'amélioration de la qualité, l'équipe de travail social, l'équipe de planification des sorties et le personnel clinique prendre soin du patient.
Parfois, l'infirmière UR de l'hôpital est également le planificateur de sortie. Lorsque l'UR et la planification du congé sont combinés en un seul travail, on parle de gestion de cas.
Un exemple d'examen de l'utilisation
Sam est admis aux soins intensifs par la salle d'urgence au milieu de la nuit après un accident de voiture. Le lendemain matin, l’infirmière des urgences de l’hôpital examine le dossier médical de Sam et note tous ses problèmes et traitements médicaux.
Elle consulte ses protocoles pour s'assurer que l'USI est le meilleur endroit pour traiter Sam. Par exemple, il se pourrait que Sam ait intérêt à être transféré dans une unité de soins intensifs spécialisée en traumatologie du centre régional de traumatologie. Alternativement, il se pourrait que les blessures de Sam ne soient pas si graves et que ses traitements ne soient pas si complexes qu’ils méritent d’être aux soins intensifs; il pourrait être pris en charge plus efficacement et économiquement dans l'unité de soins intensifs ou sur un étage chirurgical.
La plupart du temps, elle découvrira que les patients sont pris en charge au niveau de service approprié, que Sam devrait être aux soins intensifs là où il se trouve. Cependant, si ses protocoles suggèrent qu’un niveau de soins différent serait plus approprié, elle en discuterait avec le médecin de Sam.
Parfois, le médecin peut fournir des informations supplémentaires qui indiquent clairement que Sam est exactement là où il doit être. D'autres fois, il devient clair que Sam serait pris en charge de manière plus appropriée dans un cadre différent, par exemple l'unité de retrait de l'USI ou l'USI de traumatologie du centre régional de traumatologie. Si tel est le cas, l'infirmière UR travaille avec le médecin et le personnel infirmier pour amener Sam là où il peut être soigné le mieux et le plus efficacement.
L'infirmière UR de l'hôpital communique avec l'infirmière UR de la compagnie d'assurance maladie de Sam. L'infirmière UR du plan de santé compare les résultats cliniques et les traitements de Sam avec les protocoles du plan de santé. Elle communique ensuite à l’infirmière UR de l’hôpital quelque chose indiquant que le plan de santé approuve l’admission et le traitement de Sam et autorise quatre jours d’hospitalisation. Elle pourrait ajouter des instructions pour la contacter s'il devient évident que Sam aura besoin de plus de quatre jours d'hospitalisation.
L'infirmière UR de l'hôpital suit les progrès de Sam tous les jours ou deux. S'il devient clair pour elle que Sam ne sera pas en assez bonne santé pour être libéré avant la fin des quatre jours approuvés par l'infirmière UR du plan de santé, elle contactera l'infirmière UR du plan de santé avec une mise à jour sur l'état et les traitements de Sam.
Si l’hôpital avise l’infirmière UR du plan de santé que Sam ne sera pas prêt à rentrer à la maison comme prévu, l’infirmière UR du plan de santé consultera ses protocoles et approuvera plus de jours d’hospitalisation ou suggérera un cadre de soins alternatifs plus approprié. Par exemple, si Sam a besoin d'une physiothérapie intensive mais pas des autres services médicaux fournis par les hôpitaux de soins aigus, l'infirmière UR du plan de santé pourrait suggérer de transférer Sam dans un centre de réadaptation pour patients hospitalisés où il pourra obtenir la physiothérapie et les soins infirmiers dont il a besoin de manière plus économique. .
Examen de l'utilisation dans votre plan de santé
L'UR réalisée par votre plan de santé est similaire à l'UR réalisée dans un hôpital, mais avec quelques différences. Par exemple, si une admission à l'hôpital ne passe pas l'UR au plan de santé, le plan de santé refusera probablement la demande lorsque l'hôpital enverra la facture. Votre régime de soins de santé ne paiera pas les soins qu'il ne juge pas nécessaires sur le plan médical ou les soins qui ne sont pas fournis dans un cadre approprié. Cela dit, il existe des processus d'appel que vous et votre médecin pouvez utiliser si votre régime de santé refuse une réclamer.
- Partager
- Retourner
- Texte