Contenu
- Des lois existent pour prévenir la fraude
- Qu'est-ce que la loi Stark?
- Équipement couvert, pas tous les tests
- Comprendre la loi Stark à travers les cas
- Exceptions et sanctions
Des lois existent pour prévenir la fraude
Afin de prévenir les abus et la fraude chez les patients aux mains de leurs fournisseurs de soins de santé, les gouvernements fédéral et des États des États-Unis ont adopté des lois spécifiques. L'une des premières, connue sous le nom de Federal False Claims Act, remonte à l'époque de la guerre civile. Il existe des réglementations anti-pots-de-vin pour interdire à toute personne de payer ou de recevoir de l'argent ou d'autres objets de valeur pour référence à un service de santé. Depuis 1989, la loi Stark a également limité les auto-références des médecins et cette loi peut avoir un impact sur le traitement de l'apnée du sommeil.
Qu'est-ce que la loi Stark?
Dans ses termes les plus simples, la loi Stark interdit aux médecins de référer leurs patients à des entités dans lesquelles les médecins (ou leurs familles immédiates) ont un droit de propriété ou un autre intérêt financier. On l'appelle parfois la loi d'auto-référence Stark.
Cette restriction a un impact sur les services de santé désignés, mais uniquement si ces services sont remboursés par Medicare, Medicaid ou un autre programme de soins de santé fédéral, comme Tricare (utilisé par le personnel des forces armées).
Il s'agit d'un règlement fédéral et de nombreux États ont élaboré des lois similaires qui ont un impact sur le remboursement des produits ou services par le biais de programmes d'assurance maladie financés par le gouvernement. Dans certains États, même l’auto-référence des patients payés par le secteur privé vers des entités appartenant au médecin peut être illégale s’il existe un mécanisme d’indemnisation non couvert par une exception.
Ces règlements ont été mis à jour plusieurs fois depuis leur entrée en vigueur.En 2008, les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS) ont publié une déclaration concernant la fourniture conjointe de tests pour l'apnée du sommeil et son traitement, y compris la délivrance d'une thérapie par pression positive continue (CPAP) et d'appareils buccaux.
Cette mise à jour a limité les affiliations entre le fournisseur de test de sommeil et le fournisseur CPAP. CMS estime qu'il existe un potentiel d'intérêt personnel dans le résultat du test s'il existe une incitation à tester plus fréquemment que ce qui est médicalement nécessaire et à interpréter un résultat de test avec un biais qui favorise le traitement remboursé. En tant que tel, aucune personne ou entreprise ne peut offrir les deux services aux patients couverts par un programme fédéral de soins de santé.
À la suite de ce changement, CMS a adopté une interdiction de paiement spéciale pour réduire ce potentiel d'abus en 2008. Medicare ne peut pas payer un fournisseur d'équipement médical durable (DME) pour CPAP si le fournisseur a une affiliation avec le fournisseur du test de sommeil à partir duquel le diagnostic d'apnée du sommeil a été posé. Cette affiliation fait référence à toute relation entre des parties ayant un accord de rémunération ou de propriété. Par conséquent, quelqu'un ne peut pas à la fois vous tester pour l'apnée du sommeil, puis vous vendre l'appareil CPAP et faire payer par Medicare. Cependant, comme toute règle, il existe quelques exceptions.
Équipement couvert, pas tous les tests
Tout d'abord, il convient de noter que cette interdiction de paiement spéciale ne s'applique qu'aux tests d'apnée du sommeil à domicile. Si le patient subit un polysomnogramme diagnostique, réalisé comme une étude de nuit dans un centre de test, la restriction ne s'applique pas, même s'il existe une affiliation financière. Pour la plupart, le plus grand impact de la loi Stark concerne la fourniture d'équipements CPAP et d'appareils bucco-dentaires pour le traitement de l'apnée du sommeil.
En vertu des règles de la Food and Drug Administration des États-Unis, le CPAP est un dispositif médical prescrit qui est classé comme un équipement médical durable. Ces désignations spécifiques sont importantes aux fins de la réglementation de l'État et du remboursement des assurances.
L'équipement couvert par l'interdiction de la loi Stark comprend:
- Appareils CPAP et à deux niveaux
- Masques
- Tubes
- Humidificateurs
- Chambres à eau
- Filtres
- Appareils oraux
- Oxygénothérapie
Les médecins, dentistes et autres prestataires de soins de santé ne peuvent pas orienter un patient vers un fournisseur de DME si cette personne (ou sa famille immédiate) a un intérêt d'investissement ou de compensation - si le fournisseur demande le paiement de l'article à un programme de soins de santé gouvernemental. Dans la pratique, un médecin ne peut pas fournir un CPAP à un patient au sein du cabinet médical dans ce contexte.
Comprendre la loi Stark à travers les cas
Examinons quelques cas de la façon dont la loi Stark peut avoir un impact sur la fourniture d'un traitement pour l'apnée du sommeil:
- Un entrepreneur reconnaît que l'apnée du sommeil est une condition courante et que le remboursement de l'équipement CPAP en fait une entreprise commerciale potentiellement lucrative. Elle décide de créer une entreprise qui enverra à domicile du matériel de test d'apnée du sommeil. Si le test est positif, tel qu'interprété par un médecin du sommeil agréé par le conseil, elle vendra directement au patient soit une CPAP prescrite, soit des appareils buccaux. Malheureusement, la loi Stark empêche le remboursement de tout patient qui participe à un programme fédéral de soins de santé. Ces patients devraient être exclus.
- Un personnage peu recommandable essaie de concevoir un plan pour contourner la loi Stark. Il teste les patients, mais dit ensuite à ceux qui bénéficient de Medicare que leur CPAP ne sera pas couvert par leur assurance. Il les oblige à payer l'équipement de leur poche, même s'ils auraient été couverts s'ils s'étaient adressés à un autre fournisseur de DME indépendant. Les patients comprennent lorsqu'ils partent chez un autre fournisseur et déposent des plaintes qui mènent à des poursuites judiciaires contre lui.
Exceptions et sanctions
Il est important de reconnaître que la loi Stark ne s'applique pas à toutes les assurances, en particulier aux assureurs privés ou aux auto-paiements.
Il peut également y avoir des exceptions pour les prestataires ruraux, car les ressources peuvent ne pas exister pour les prestations non affiliées. Plutôt que de punir les patients pour un manque d'accès, les médecins peuvent être en mesure de fournir une CPAP à leurs propres patients dans le même bureau.
Il existe une variété de sanctions disponibles lorsque les fournisseurs enfreignent la loi Stark. Les paiements peuvent être refusés et des remboursements peuvent être ordonnés du montant perçu en violation de la loi. De plus, des sanctions civiles allant jusqu'à 15 000 $ pour chaque réclamation pour un service interdit peuvent être imposées. Si un médecin tente de contourner la loi avec un arrangement évasif, la sanction civile pécuniaire passe à 100 000 $ pour chacun de ces plans.
Un mot de Verywell
Ces lois existent pour protéger les patients contre les types peu scrupuleux qui tireraient avantage financier d'une population vulnérable. La plupart des prestataires ne cherchent pas à faire de l'argent rapidement et à se comporter de manière éthique pour mieux servir leurs patients. Malheureusement, ces restrictions légales peuvent être nécessaires pour punir ceux qui ne donnent pas la priorité à leurs patients. Il peut y avoir d'autres changements dans la loi, mais si vous sentez que vous en avez profité, contactez le bureau de l'inspecteur général du département américain de la Santé et des Services sociaux en appelant le (800) 447-8477.