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Lorsqu'une personne a eu une embolie pulmonaire aiguë, le traitement approprié dépend du fait que son état cardiovasculaire est stable ou instable.Pour les personnes relativement stables
La plupart des personnes diagnostiquées avec une embolie pulmonaire sont raisonnablement stables d'un point de vue cardiovasculaire. Autrement dit, ils sont conscients et alertes, et leur tension artérielle n'est pas dangereusement basse.
Pour ces personnes, un traitement avec des anticoagulants (anticoagulants) est généralement commencé immédiatement.
Un traitement précoce réduit considérablement le risque de mourir d'une embolie pulmonaire récurrente.
10 premiers jours
Pendant les 10 premiers jours suivant la survenue de l'embolie pulmonaire, le traitement consiste en l'un des anticoagulants suivants:
- Héparine de bas poids moléculaire (LMW), telle que Lovenox ou Fragmin. Ce sont des dérivés purifiés d'héparine qui peuvent être administrés par injection cutanée plutôt que par voie intraveineuse.
- Fondaparinux, un autre médicament de type héparine administré par voie sous-cutanée.
- Héparine non fractionnée, héparine «à l'ancienne» administrée par voie intraveineuse.
- Rivaroxiban (Xarelto) ou apixaban (Eliquis), deux des «nouveaux médicaments anticoagulants oraux» (NOAC) qui sont un substitut oral de Coumadin. Ces deux médicaments NOAC sont les seuls actuellement approuvés pour le traitement aigu d'une embolie pulmonaire.
Tous ces médicaments agissent en inhibant les facteurs de coagulation, des protéines dans le sang qui favorisent la thrombose.
Aujourd'hui, la plupart des médecins utilisent le rivaroxiban ou l'apixaban pendant les 10 premiers jours de traitement chez les personnes capables de prendre des médicaments par voie orale. Sinon, l'héparine LMW est la plus couramment utilisée.
10 jours à 3 mois
Après les 10 premiers jours de traitement, le traitement est sélectionné pour un traitement à plus long terme.
Dans la plupart des cas, le traitement à long terme est poursuivi pendant au moins trois mois et dans certains cas jusqu'à un an.
Ce traitement à plus long terme consiste presque toujours en l'un ou l'autre des médicaments NOAC. Pour cette phase de traitement (c'est-à-dire après les 10 premiers jours), les médicaments NOAC dabigatran (Pradaxa) et edoxaban (Savaysa) sont également approuvés pour une utilisation, en plus du rivaroxiban et de l'apixaban. De plus, Coumadin reste une option pour ce traitement de longue durée.
Traitement indéfini
Chez certaines personnes, un traitement anticoagulant à long terme doit être utilisé indéfiniment après une embolie pulmonaire, éventuellement pour le reste de leur vie. Généralement, ces personnes appartiennent à l'une des deux catégories suivantes:
- Les personnes qui ont eu une embolie pulmonaire ou une thrombose veineuse profonde sévère sans cause de provocation identifiable.
- Les personnes chez qui la cause provoquante est susceptible d'être chronique, comme un cancer actif ou une prédisposition génétique à une coagulation sanguine anormale.
Si les médicaments anticoagulants ne peuvent pas être utilisés
Chez certaines personnes, les médicaments anticoagulants ne sont pas une option. Cela peut être dû au fait que le risque de saignement excessif est trop élevé ou qu'ils peuvent avoir eu une embolie pulmonaire récurrente malgré un traitement anticoagulant adéquat. Chez ces personnes, un filtre de veine cave doit être utilisé.
Un filtre de veine cave est un dispositif qui est placé dans la veine cave inférieure (la veine principale qui recueille le sang des membres inférieurs et le délivre au cœur) par une procédure de cathétérisme.
Ces filtres de veine cave «piègent» les caillots sanguins qui se sont détachés et les empêchent d'atteindre la circulation pulmonaire.
Les filtres de la veine cave peuvent être assez efficaces, mais ils ne sont pas préférés aux médicaments anticoagulants en raison des risques liés à leur utilisation. Ceux-ci incluent la thrombose au site du filtre (qui peut conduire à une embolie pulmonaire récurrente), des saignements, la migration du filtre vers le cœur et l'érosion du filtre.
De nombreux filtres modernes de veine cave peuvent être récupérés du corps par une deuxième procédure de cathétérisme s'ils ne sont plus nécessaires.
Pour les personnes instables
Pour certaines personnes, une embolie pulmonaire est une catastrophe cardiovasculaire. Chez ces personnes, l'embolie est suffisamment grande pour provoquer une obstruction majeure du flux sanguin vers les poumons, ce qui entraîne un collapsus cardiovasculaire. Ces personnes présentent généralement une tachycardie extrême (rythme cardiaque rapide) et une pression artérielle basse, une peau pâle en sueur et une altération de la conscience.
Dans ces cas, une simple thérapie anticoagulante - qui agit principalement en stabilisant les caillots sanguins et en prévenant la poursuite de la coagulation - ne suffit pas. Au lieu de cela, quelque chose doit être fait pour briser l'embolie qui s'est déjà produite et restaurer la circulation pulmonaire.
Thérapie thrombolytique («Clot Busters»)
Avec la thérapie thrombolytique, des médicaments intraveineux sont administrés qui «lysent» (dissolvent) les caillots qui se sont déjà formés. En brisant un gros caillot sanguin (ou des caillots) dans l’artère pulmonaire, ils peuvent restaurer la circulation sanguine d’une personne.
Les médicaments utilisés dans la thérapie thrombolytique (également connus sous le nom de médicaments fibrinolytiques car ils agissent en perturbant la fibrine dans les caillots) comportent un risque substantiel de complications hémorragiques, ils ne sont donc utilisés que lorsqu'une embolie pulmonaire met immédiatement la vie en danger.
Les agents thrombolytiques les plus souvent utilisés pour les embolies pulmonaires sévères sont l'alteplase, la streptokinase et l'urokinase.
Embolectomie
Si la thérapie thrombolytique ne peut pas être utilisée parce que le risque de saignement excessif est jugé trop élevé, une tentative d'embolectomie peut être faite. Une procédure d'embolectomie tente de briser mécaniquement un gros caillot dans l'artère pulmonaire, soit par chirurgie, soit par cathéter.
Le choix entre l'embolectomie par cathéter ou chirurgicale dépend généralement de la disponibilité des médecins qui ont l'expérience de l'une ou l'autre de ces procédures, mais en général l'embolectomie par cathéter est préférée car elle peut généralement être effectuée plus rapidement.
Une procédure d'embolectomie de l'un ou l'autre type comporte toujours des risques majeurs, y compris la rupture de l'artère pulmonaire, avec tamponnade cardiaque et hémoptysie potentiellement mortelle (saignement dans les voies respiratoires).
Ainsi, l'embolectomie n'est généralement pratiquée que chez des personnes jugées extrêmement instables et qui présentent un risque de décès très élevé sans traitement efficace immédiat.
Faire face à l'embolie pulmonaire