Contenu
- Les grands employeurs sont tenus d'offrir une couverture
- Tous les plans doivent plafonner les frais remboursables
- Aucune limite en dollars sur les bienfaits essentiels pour la santé
- Aucune souscription médicale sur les régimes de petits groupes
- Les conditions préexistantes sont couvertes sans période d'attente
- Tous les plans incluent une couverture maternité
- Les délais d'attente ne peuvent excéder 90 jours
- Les enfants peuvent rester sur le plan des parents jusqu'à 26 ans
- Les soins préventifs sont couverts gratuitement
Le marché de l'assurance maladie individuelle est très différent aujourd'hui de ce qu'il était avant la mise en œuvre de l'ACA (alias Obamacare). Et si les changements n'ont pas été aussi prononcés sur le marché de l'assurance maladie parrainée par l'employeur (en particulier le marché des grands groupes), de nombreux aspects de l'ACA s'appliquent aux régimes de santé que les employeurs offrent à leurs employés.
Les grands employeurs sont tenus d'offrir une couverture
Avant 2014, il n'était pas obligatoire que les employeurs offrent une assurance maladie à leurs employés. La grande majorité des grands employeurs offraient une couverture, mais c'était leur choix. La disposition de responsabilité partagée de l'employeur de l'ACA (mandat de l'employeur) oblige les employeurs comptant au moins 50 employés équivalents temps plein à offrir une assurance maladie abordable à leurs employés qui travaillent au moins 30 heures par semaine. Dans le cas contraire, ils s'exposent à une sanction .
Bien que la pénalité pour mandat individuel de l'ACA ne s'applique plus (à compter de 2018), les grands employeurs qui n'offrent pas une couverture abordable et de valeur minimale à leurs employés à temps plein continueront de faire l'objet de sanctions. Ce mandat de l'employeur signifie que les employeurs doivent offrir une couverture qui offre une valeur minimale et qui est considérée comme abordable pour l'employé. Cependant, le «problème familial» signifie que dans certains cas, la couverture peut ne pas être abordable pour les personnes à charge des employés.
Tous les plans doivent plafonner les frais remboursables
En 2020, tous les régimes de soins de santé sans droits acquis doivent plafonner les frais remboursables à 8 150 USD pour un particulier et à 16 300 USD pour une famille. Et les régimes familiaux doivent inclure des plafonds individuels qui ne dépassent pas le montant individuel admissible, que le régime ait ou non une franchise familiale.
La limite des frais personnels ne s'applique qu'aux soins en réseau (si vous sortez du réseau du plan, les frais remboursables peuvent être beaucoup plus élevés, voire illimités).
La disposition visant à limiter les frais remboursables s'applique aux régimes collectifs ainsi qu'aux régimes individuels, tant qu'ils ne bénéficient pas de droits acquis (régimes qui étaient déjà en vigueur lorsque l'ACA a été promulguée le 23 mars 2010) ou grand-mère (régimes en vigueur avant fin 2013).
Aucune limite en dollars sur les bienfaits essentiels pour la santé
L'ACA a défini dix «prestations de santé essentielles» qui doivent être couvertes par tous les nouveaux régimes individuels et en petit groupe (dans la plupart des États, le petit groupe est défini comme jusqu'à 50 employés).
Si vous travaillez pour un employeur ne comptant pas plus de 50 employés et que votre employeur a adhéré au régime depuis janvier 2014, votre régime d'assurance-maladie couvre les prestations de santé essentielles sans aucune limite en dollars sur le montant que le régime paiera pour ces prestations dans un an ou plus. pendant toute la durée de votre couverture.
Si vous travaillez pour un grand employeur (dans la plupart des États, plus de 50 employés; mais en Californie, au Colorado, à New York ou au Vermont, plus de 100 employés), votre plan de santé peut ne pas couvrir tous les avantages essentiels pour la santé, car il n'est pas obligatoire de le faire en vertu de l'ACA. Mais pour tous les avantages de santé essentiels, le régime Est-ce que couverture, il ne peut pas imposer une limite annuelle ou à vie sur le montant que le régime paiera pour ces prestations (la plupart des grands régimes collectifs couvrent la plupart des prestations de santé essentielles, en particulier maintenant que les grands régimes collectifs sont tenus de fournir une valeur minimale).
L'interdiction du maximum des prestations à vie pour les prestations de santé essentielles s'applique même aux régimes bénéficiant de droits acquis, et l'interdiction des maximums annuels pour les prestations de santé essentielles s'applique aux régimes bénéficiant de droits acquis par l'employeur.
Aucune souscription médicale sur les régimes de petits groupes
Avant 2014, les assureurs pouvaient baser la prime d'un petit groupe sur les antécédents médicaux globaux du groupe, bien que certains États limitent ou interdisent cette pratique. L'ACA a interdit aux compagnies d'assurance maladie d'utiliser les antécédents médicaux d'un petit groupe pour déterminer les primes. Encore une fois, dans la plupart des États, cela s'applique aux employeurs de 50 employés ou moins.
Les conditions préexistantes sont couvertes sans période d'attente
Avant l'ACA, les régimes parrainés par l'employeur pouvaient imposer des périodes d'attente pour les conditions préexistantes si la personne inscrite n'avait pas maintenu une couverture continue avant de souscrire au régime (selon les termes de la HIPAA, les personnes inscrites qui avaient maintenu une couverture crédible continue avant de s'inscrire n'étaient pas soumis à des délais d'attente pour leurs conditions préexistantes).
Cela signifiait que la couverture d'un nouvel employé pouvait être en vigueur (l'employé payant des primes), mais les conditions préexistantes n'étaient pas encore couvertes. L'ACA change cela. Les régimes de soins de santé parrainés par l'employeur ne peuvent pas imposer des périodes d'attente préexistantes aux nouveaux inscrits, qu'ils aient ou non une couverture continue avant de souscrire au régime.
Tous les plans incluent une couverture maternité
Depuis 1978, les régimes de santé parrainés par l'employeur aux États-Unis sont tenus d'inclure une couverture maternité si l'employeur comptait 15 employés ou plus et choisissait d'offrir une assurance maladie. Et dans 18 États, des réglementations étaient en place avant l'ACA qui exigeait couverture de maternité sur les régimes de petits groupes même lorsque l'employeur comptait moins de 15 employés.
Mais les soins de maternité sont l'un des avantages de santé essentiels de l'ACA, ce qui signifie qu'ils ont été inclus dans tous les nouveaux plans individuels et en petit groupe vendus depuis 2014. Cela a comblé les lacunes dans les États où les régimes de très petits groupes (moins de 15 employés) ne fonctionnaient pas. t doivent couvrir les soins de maternité avant 2014. Il n'y a pas de mandat d'employeur pour les employeurs de moins de 50 employés. Mais si de petits groupes choisissent d'offrir une couverture à leurs employés, le plan comprendra désormais les soins de maternité dans tous les États.
Les délais d'attente ne peuvent excéder 90 jours
Une fois qu'un employé est jugé admissible à la couverture en vertu d'un régime parrainé par l'employeur, la période d'attente pour le début de la couverture ne peut excéder 90 jours (d'autres règles s'appliquent dans les cas où les employés sont tenus de travailler un certain nombre d'heures ou de recevoir un emploi particulier. classification pour être éligible à la couverture).
[Veuillez noter que ceci est différent des périodes d'attente préexistantes décrites ci-dessus. Un employeur peut toujours obliger un employé admissible à attendre jusqu'à 90 jours pour que la couverture commence. Mais une fois qu'elle commence, il ne peut y avoir de période d'attente supplémentaire avant que la couverture ne prenne effet pour des conditions préexistantes.]
Les enfants peuvent rester sur le plan des parents jusqu'à 26 ans
Depuis 2010, tous les régimes de santé sont tenus de permettre aux enfants de rester sur le régime d'un parent jusqu'à l'âge de 26 ans. Cela s'applique aux régimes parrainés par l'employeur ainsi qu'aux régimes individuels, ainsi qu'aux régimes bénéficiant de droits acquis. Il n'est pas nécessaire que les jeunes adultes soient étudiants ou dépendants financièrement de leurs parents pour rester sur leur régime d'assurance maladie.
Les soins préventifs sont couverts gratuitement
Les soins préventifs sont l'un des avantages de santé essentiels qui sont couverts par tous les régimes individuels et en petit groupe en vertu de l'ACA. Mais il doit également être couvert par les grands régimes collectifs et les régimes auto-assurés qui font appel à un administrateur tiers (les régimes bénéficiant de droits acquis sont exemptés du mandat de soins préventifs). Vous pouvez trouver une liste complète des services de santé préventifs qui sont couvert sans frais pour le patient dans le cadre du mandat de soins préventifs de l'ACA sur le site Web des Centers for Medicare & Medicaid Services des États-Unis: HealthCare.gov.