Contenu
- Types de GIST
- Symptômes GIST
- Les causes
- Diagnostic
- Traitement
- Pronostic
- Faire face
- Un mot de Verywell
Le diagnostic peut être difficile, mais il est le plus souvent posé par une échographie endoscopique. Les options de traitement (et par la suite la survie) ont énormément progressé ces dernières années, et la compréhension du profil génétique de ces tumeurs est importante pour choisir la meilleure approche.
Types de GIST
Le GIST n'a été reconnu comme une forme distincte de tumeur qu'il y a quelques décennies, mais les progrès de l'analyse génétique de cette tumeur ont conduit à des progrès dans son traitement qui peut être considéré comme un prototype de médecine de précision (traitant les cancers individuellement en fonction de leur constitution génétique. plutôt qu’une approche universelle).
Type de tissu / classification
Les tumeurs stromales gastro-intestinales sont classées comme des sarcomes, des cancers qui surviennent dans les tissus conjonctifs tels que les os, le cartilage, les vaisseaux sanguins et les tissus nerveux. Ces tumeurs sont souvent traitées tout à fait différemment des carcinomes plus courants, cancers qui proviennent de tissus qui tapissent les cavités corporelles (comme la peau, les poumons, les conduits mammaires, etc.)
Sarcome vs carcinomes: similitudes et différencesOn pense actuellement que les GIST proviennent de cellules appelées cellules interstitielles de Cajal (ICC). Ces cellules font partie du système nerveux autonome et sont responsables du péristaltisme (les vagues de contractions qui font avancer les aliments) dans le tube digestif.
Un GIST est le plus souvent diagnostiqué chez les adultes âgés de 40 à 70 ans, mais peut être trouvé chez les enfants. À un moment donné, on pensait que certains GIST étaient bénins (non cancéreux) et certains malins (cancéreux), mais maintenant, on pense que tous les GIST ont le potentiel de se propager (la marque du cancer). Cela dit, la plupart des très petits GIST qui commencent dans l'estomac se comportent comme des tumeurs bénignes.
Emplacements
Les tumeurs stromales gastro-intestinales peuvent être trouvées n'importe où dans le tube digestif, mais sont plus fréquentes dans certaines régions que dans d'autres:
- Estomac: 60%
- Intestin grêle: 30%
- Duodénum: 5%
- Rectum: 3%
- Colon: 1%
- Oesophage: moins de 1%
- D'autres sites où les GIST surviennent rarement incluent l'appendice, la vésicule biliaire, le pancréas, le rétropéritoine et les tissus entourant les organes pelviens chez les hommes et les femmes.
Comportement
Lorsque les GIST progressent, ils avancent souvent localement et sont moins susceptibles de se propager (métastaser) aux ganglions lymphatiques ou à des sites distants par rapport aux autres cancers. Lorsqu'elles se propagent, les sites les plus courants sont les poumons et les os. L'agressivité de ces tumeurs peut varier considérablement, jusqu'à 25% des GIST de l'estomac et jusqu'à 50% des GIST de l'intestin grêle étant considérés comme agressifs.
Symptômes GIST
Les signes et symptômes des tumeurs stromales gastro-intestinales sont variables et non spécifiques et dépendent de l'endroit où la tumeur commence dans le tube digestif.
Symptômes gastro-intestinaux
Dans de nombreux cas, un GIST est découvert accidentellement (accidentellement) lorsqu'une évaluation est effectuée pour une autre raison.
Lorsqu'ils sont présents, les symptômes possibles peuvent inclure:
- Saignement (le plus fréquent). Cela peut inclure des vomissements de sang (hématémèse) ou de sang dans les selles (méléna). Le sang peut être rouge, brun foncé ou noir selon l'endroit où le saignement se produit.
- Nausées et / ou vomissements
- Douleurs abdominales (très sévères avec rupture)
- Perte d'appétit
- Gonflement ou ballonnement abdominal
- Difficulté à avaler (dysphagie)
- Se sentir rassasié rapidement en mangeant (satiété précoce)
- Anémie entraînant une sensation de tête légère (due à une perte de sang)
- Perte de poids non intentionnelle: Une perte de poids de 5% ou plus du poids corporel sur une période de 6 à 12 mois sans essayer doit toujours être étudiée.
- Fatigue
Complications
Dans certains cas, le première les signes et symptômes d'un GIST peuvent être liés à des complications de la tumeur. Ceux-ci peuvent inclure:
- Perforation: La perforation de l'œsophage (œsophage perforé), de l'estomac ou de l'intestin (perforation intestinale) peut être le premier symptôme et peut provoquer une douleur intense.
- Obstruction: Une occlusion intestinale due à la présence d'une tumeur peut provoquer une douleur intense et des vomissements.
- Douleur sévère peuvent être présents même sans complications de GIST.
Symptômes non gastro-intestinaux
Des symptômes non digestifs peuvent être présents chez les personnes qui ont un GIST familial (GIST qui fonctionne dans les familles ou est associé à un syndrome génétique). Les personnes atteintes de GIST familial peuvent également présenter des symptômes plus étendus, car plusieurs tumeurs sont souvent présentes (les personnes sans antécédents familiaux ont généralement une tumeur solitaire).
Les symptômes supplémentaires peuvent inclure des taches sombres sur la peau ou des plaques de peau brune en relief, irritantes et douloureuses.
Incidence
L'incidence exacte du GIST est inconnue, car on pense que bon nombre de ces tumeurs sont diagnostiquées à tort comme d'autres types de cancer. On pense qu'environ 5 000 cas sont diagnostiqués aux États-Unis chaque année. Cela dit, les petits GIST sont plus courants et souvent trouvés accidentellement lorsqu'un bilan est effectué pour une autre raison. Lorsque des autopsies ont été effectuées sur des adultes décédés de causes non liées aux GIST, de petits GIST (moins de 1 centimètre de diamètre) ont été trouvés chez plus de 20% des personnes.
Les causes
Le cancer commence le plus souvent lorsqu'une série de mutations dans deux types de gènes, les oncogènes et / ou les gènes suppresseurs, conduit à la croissance incontrôlée d'une cellule.
Les gènes suppresseurs de tumeurs sont des gènes qui codent pour des protéines qui réparent les cellules endommagées ou éliminent les cellules qui ne peuvent pas être réparées (elles ne peuvent donc pas continuer et devenir un cancer). Les gènes BRCA sont des exemples de gènes suppresseurs de tumeurs.
Les proto-oncogènes sont des gènes qui codent pour des protéines qui contrôlent la croissance, la division et la survie des cellules, et sont les plus actifs chez un fœtus en développement. Lorsqu'ils sont mutés chez les adultes (afin qu'ils continuent à être en position «on»), ils sont appelés oncogènes. Deux oncogènes, KIT et PDGFRA sont responsables d'environ 85% des GIST. Toutes les mutations de KIT ou PDGFRA ne sont pas identiques, et ceci est discuté ci-dessous.
Les gènes suppresseurs de tumeurs peuvent également être affectés chez certaines personnes atteintes de GIST.
Facteurs de risque
Les GIST sont quelque peu uniques en ce sens qu'il n'y a actuellement aucun facteur de risque connu de la maladie dans l'environnement ou le mode de vie. La maladie est liée à l'âge (étant la plus fréquente chez les adultes d'âge moyen chez les personnes âgées), mais elle est similaire chez les hommes et les femmes et dans différentes races.
Mutations géniques et GIST
La plupart des mutations géniques responsables de la croissance des GIST sont des mutations acquises ou somatiques. Celles-ci contrastent avec les mutations héréditaires ou germinales associées aux cancers héréditaires. Avec les mutations génétiques somatiques, la mutation se développe quelque temps après la naissance dans le processus d'une cellule devenant une cellule cancéreuse.
Lorsqu'un cancer est lié à une mutation héréditaire, on parle de cancer héréditaire. En revanche, lorsqu'un cancer est dû à une mutation génétique acquise, il est considéré cancer sporadique. Les mutations des gènes KIT et PDGFRA sont associées à la fois aux GIST héréditaires et sporadiques.
Mutations génétiques héréditaires ou acquises dans le cancerSyndromes génétiques et GIST
Un certain nombre de syndromes génétiques différents sont associés au GIST. Ceux-ci inclus:
- Neurofibromatose de type 1: Cette condition est associée à une mutation du gène NF1. Les tumeurs associées à la NF1 se trouvent principalement dans l'estomac (60%) et l'intestin grêle (25%), et on estime que 3,9% à 25% des personnes atteintes de neurofibromatose de type 1 développeront un GIST à un moment de leur vie. Les personnes atteintes de cette mutation développent souvent plusieurs GIST ainsi que des tumeurs autour des nerfs (neurofibromes) et de multiples plaques brunes de la peau (café au dernier points).
- Syndrome de Carney-Stratakis: Des mutations dans les gènes de la succinate déshydrogénase (SDHA, SDHB, SDHC et SDHD) sont associées au GIST ainsi qu'aux paragangliomes ou phéochromocytomes. (Un syndrome appelé syndrome de la triade de Carney est similaire, mais au lieu de mutations héréditaires dans les gènes, il est lié à des changements épigénétiques dans les gènes.)
- Syndrome GIST familial primaire: Alors que la plupart des GIST hébergeant une mutation KIT sont sporadiques, certaines familles portent une mutation héréditaire (autosomique dominante), développant fréquemment des GIST à la fin de l'enfance.
Diagnostic
Le diagnostic de GIST commence par un indice de suspicion élevé, car ces tumeurs sont souvent diagnostiquées comme autre chose et peuvent être difficiles à différencier des tumeurs bénignes sur des tests tels que l'endoscopie. Ils peuvent être trouvés accidentellement ou après avoir étudié les symptômes qu'ils peuvent provoquer.
Les tumeurs stromales gastro-intestinales varient considérablement en taille, de moins de 1 centimètre (cm) (0,5 pouce) à plus de 40 cm. La taille moyenne au moment du diagnostic est de 5 cm (environ 2,5 pouces) de diamètre.
Histoire et physique
Une anamnèse minutieuse est importante et comprend un examen des symptômes ainsi que des antécédents familiaux de GIST. L'examen physique doit rechercher une sensibilité abdominale, des changements de poids et des signes associés à un GIST héréditaire tels que des taches café au lait.
Des analyses de sang
En plus des tests pour identifier la tumeur, une numération formule sanguine complète est effectuée pour rechercher des signes d'anémie, ainsi que des tests de la fonction hépatique, car ces tumeurs peuvent parfois se propager au foie.
Tests d'imagerie
Les tests d'imagerie sont souvent effectués au départ. Cela peut inclure la tomodensitométrie (TDM), l'imagerie par résonance magnétique (IRM) ou la tomographie par émission de positons (TEP), bien que la tomodensitométrie soit considérée comme la meilleure pour identifier les GIST.
L'inconvénient des tests d'imagerie est qu'une biopsie n'est généralement pas effectuée. Avec le GIST, la biopsie à l'aiguille dirigée par CT (biopsie percutanée à l'aiguille) est généralement évitée en raison à la fois du risque de saignement (ces tumeurs saignent facilement) et du risque d'ensemencement de la tumeur (provoquant la propagation de la tumeur à travers des traces de tumeurs qui restent le tube d'aiguille utilisé pour prélever un échantillon de biopsie).
Un PET scan peut cependant être utile pour la mise en scène.
Procédures
L'endoscopie, soit EGD (œsophagogastroduodénoscopie) ou coloscopie, utilise une lunette insérée par la bouche ou le rectum pour accéder directement à un GIST. Étant donné que les tumeurs stromales gastro-intestinales se développent généralement sous la couche superficielle de l'intestin (couche muqueuse), l'échographie endoscopique (utilisant une échographie fixée à l'avant de la lunette) est souvent le meilleur test pour identifier ces tumeurs. À partir de l'échographie, une biopsie guidée à l'aiguille fine peut être effectuée pour déterminer la profondeur de la tumeur et pour obtenir une biopsie si nécessaire.
Étant donné qu'une partie de l'intestin (petit intestin) peut être difficile à voir, il existe quelques options en plus de l'endoscopie conventionnelle.
L'endoscopie par capsule est une procédure dans laquelle une capsule contenant une petite caméra est avalée.L'appareil photo peut prendre des photos en se déplaçant dans l'intestin grêle (un processus qui prend généralement environ huit heures) et transmet les images à un appareil externe qu'une personne porte sur son corps comme une ceinture. La caméra passe normalement avec une selle et n'a pas besoin d'être récupérée. Un inconvénient de l'endoscopie par capsule est qu'une biopsie ne peut pas être effectuée avec la procédure.
Une autre option pour accéder aux zones difficiles d'accès des intestins, tout en permettant une biopsie, est entéroscopie à double ballonnet. cette procédure consiste à insérer deux tubes d'endoscopie, l'un à l'intérieur de l'autre. Les tubes sont lentement poussés vers l'avant en faisant avancer un tube, puis l'autre à la manière d'un périscope, en commençant par un tube inséré soit par la bouche, soit par le rectum.
Biopsie
Une biopsie peut être réalisée soit à travers la peau, via une échographie endoscopique, soit avec une biopsie chirurgicale (au moment de la chirurgie pour enlever une tumeur). Avec n'importe laquelle de ces procédures, le risque de saignement doit être pris en compte car les GIST sont généralement très friables (se séparent très facilement).
Une biopsie n'est pas toujours nécessaire si une intervention chirurgicale est effectuée, car dans ce contexte, une biopsie peut être effectuée plus tard. Avec des tumeurs inopérables, cependant, une biopsie peut être très importante, car des tests pour déterminer les mutations spécifiques présentes peuvent aider à orienter le traitement.
Un échantillon de biopsie est utilisé pour noter les caractéristiques d'une tumeur au microscope, évaluer le taux mitotique et effectuer une analyse histochimique et des tests génétiques.
le taux mitotique est important pour déterminer l'agressivité d'un GIST et est décrit comme étant supérieur ou inférieur à cinq cellules mitotiques par champ de puissance élevée. Les cellules mitotiques sont des cellules notées comme étant au stade actif de la division cellulaire.
Analyse moléculaire / génétique
En plus de vérifier le taux mitotique, des techniques comprenant l'immunohistochimie, l'immunocoloration et le profilage génétique peuvent être effectuées. Afin de comprendre ces tests, il est utile d'examiner quelles mutations peuvent être présentes, car cela aide les médecins à déterminer le meilleur traitement pour une tumeur individuelle.
Il est actuellement recommandé que toutes les personnes ayant un GIST soient testées pour les mutations KIT et PDGFRA. En cas de résultat négatif, des tests pour BRAF, SDH et NF1 doivent être entrepris.
Mutations GIST
Les mutations les plus courantes trouvées dans GIST sont les mutations KIT et PDGFRA:
TROUSSE des mutations sont présentes dans environ 80% des GIST. Cependant, des mutations peuvent survenir dans différentes régions du gène, et la façon dont les tumeurs répondent au traitement peut varier selon que l'emplacement se trouve, par exemple, dans l'exon 11 (le plus courant) , exon 9, exon 13/14, exon 17/8, etc.
PDGFRA des mutations sont retrouvées dans environ 10% de ces tumeurs (et impliquent l'exon 12 ou 18) La plupart de ces mutations répondent de manière similaire au traitement à l'exception du D842V.
Les tumeurs qui ne portent pas de mutation KIT ou PDGFRA sont parfois appelées «tumeurs de type sauvage KIT-PDGFRA» et représentent environ 10% à 15% de ces tumeurs (mais un pourcentage plus élevé chez les enfants et les jeunes adultes). Ces tumeurs peuvent également héberger des mutations génétiques qui peuvent guider le traitement. Les exemples comprennent:
- Gènes SDH: ces tumeurs ont tendance à survenir chez les personnes plus jeunes et, contrairement aux GIST typiques, peuvent se propager aux ganglions lymphatiques. Heureusement, ce sont généralement des tumeurs à croissance lente.
- NF1
- Mutations BRAF: ces tumeurs se trouvent fréquemment dans l'intestin grêle.
- Mutations KRAS
- Fusions de gènes NTRK
- D'autres sous-types ont également été notés, tels que des fusions impliquant le gène NTRK ou BRAF.
Immunohistochimie
L'immunochimie est une technique de coloration spéciale qui recherche des protéines spécifiques à la surface des cellules cancéreuses. Environ 95% des GIST seront positifs pour CD117 (CD117 est la protéine codée par le gène KIT) et 80% positifs pour CD34 ou DOG1. Les tumeurs positives pour CD117 et DOG1 ont 97% de chances d'être un GIST.
Le CD117 n'est pas spécifique au GIST et peut être positif avec certains autres types de sarcome. D'autres techniques d'immunocoloration sont utiles dans certains cas.
Profilage génétique
Les tests génomiques tels que le séquençage de nouvelle génération peuvent révéler plus de détails sur les mutations KIT et PDGFRA, et sont utiles car les tumeurs avec des mutations à différents endroits de ces gènes peuvent affecter la façon dont une personne répondra au traitement.
Le profilage moléculaire est également utile pour identifier les mutations moins courantes, ce qui est important car ces tumeurs ne répondent pas souvent aux traitements les plus courants du GIST. Dans une étude, des mutations ont été trouvées dans 82% des tumeurs qui ont été testées négatives pour KIT et PDGFRA.
Diagnostic différentiel
Un certain nombre de conditions doivent être distinguées d'un GIST et peuvent entraîner des symptômes similaires. Ceux-ci inclus:
- Léiomyome ou léiomyosarcome
- Schwannome
- Mésothéliome péritonéal
- Tumeur périphérique de la gaine nerveuse
- Tumeur fibreuse solitaire
- Sarcome synovial
- Tumeurs neuroendocrines telles que les tumeurs carcinoïdes
- Fibromatose
- Tumeurs myofibroblastiques inflammatoires
- Tumeur du glomus gastrique
- Angiosarcome
- Carcinome sarcomatoïde
Mise en scène
Contrairement à de nombreux cancers classés du stade 1 au stade 4 afin de déterminer les meilleures options de traitement, les GIST sont principalement décrits en fonction des caractéristiques cliniques. Ceux-ci inclus:
- Localisation de la tumeur
- Taille de la tumeur
- Index mitotique (supérieur ou inférieur à 5 mitoses par champ de forte puissance)
Les GIST sont plus susceptibles de se propager s'ils sont plus gros (plus de 2 cm ou environ 1 pouce de diamètre), s'ils sont situés ailleurs que dans l'estomac ou l'épiploon et / ou s'ils ont un indice mitotique élevé.
Lors de la mise en scène pour définir les options de traitement, les GIST sont divisés en deux catégories:
- Tumeurs résécables (opérables): Ce sont des tumeurs qui peuvent être enlevées chirurgicalement.
- Tumeurs non résécables (inopérables): Certaines tumeurs ne peuvent pas être traitées efficacement par chirurgie en raison de leur emplacement ou parce que la tumeur s'est déjà propagée au-delà du tube digestif.
Une approche de stadification distincte divise les GIST en deux catégories en fonction de l'emplacement de la tumeur.
- Tumeurs touchant l'estomac ou l'épiploon: ces tumeurs sont moins susceptibles de se développer rapidement ou de se propager à d'autres régions.
- Tumeurs touchant le petit ou le gros intestin, l'œsophage ou le péritoine. Ces tumeurs ont tendance à se développer plus rapidement et sont plus susceptibles de se propager.
Les tests de stadification peuvent inclure la tomodensitométrie, l'IRM, la TEP, la radiographie pulmonaire ou la scintigraphie osseuse en fonction des caractéristiques de la tumeur.
Traitement
Les options de traitement pour le GIST peuvent inclure la chirurgie, la chirurgie suivie d'un traitement ciblé pendant une période de temps (traitement adjuvant), un traitement ciblé avant la chirurgie (traitement néoadjuvant), un médicament thérapeutique ciblé seul ou une attente vigilante. Plusieurs essais cliniques sont également en cours.
La chimiothérapie est ne pas considérée comme efficace pour les GIST, et la radiothérapie est principalement réservée aux complications ou métastases dans certains cas. Voici comment les différentes étapes sont généralement abordées:
- Tumeurs accidentelles très petites: Une attente vigilante ou une surveillance active (suivi attentif d'une tumeur mais retardant le traitement) peut être envisagée avec quelques très petits GIST. Cependant, la plupart des tumeurs ont une taille plus grande au moment du diagnostic. Ceci est principalement une option pour les personnes qui ont des GIST de moins de 1 à 2 centimètres de diamètre, et lorsque la tumeur est découverte accidentellement lorsque la chirurgie est effectuée pour une autre raison. L'attente vigilante ne signifie pas ignorer un traitement, et ces tumeurs nécessiteront un suivi attentif.
- Tumeurs résécables: Le traitement de choix, lorsque cela est possible, est la chirurgie. Pour les tumeurs qui présentent un risque élevé de récidive, un traitement ciblé est généralement recommandé après la chirurgie.
- Tumeurs non résécables: Les tumeurs qui ne peuvent pas être enlevées par chirurgie pour une raison quelconque sont traitées comme des GIST métastatiques. Après un certain temps, cependant, ces tumeurs peuvent rétrécir à un point tel que la chirurgie est alors possible.
- Tumeurs métastatiques: Les GIST métastatiques sont traités avec une thérapie ciblée et le test de mutation est très important pour déterminer les meilleures options.
Chirurgie
La chirurgie peut être utilisée dans trois contextes différents avec les GIST:
- Tumeurs résécables (suffisamment petites et ne se sont pas propagées pour pouvoir être enlevées chirurgicalement)
- Tumeurs non résécables qui ont suffisamment rétréci avec un traitement ciblé
- Chirurgie palliative utilisée pour contrôler les complications de ces tumeurs telles que les saignements
La chirurgie des GIST diffère quelque peu des autres procédures de chirurgie du cancer. Étant donné que ces tumeurs ne se propagent pas loin dans le muscle, des interventions chirurgicales majeures (comme l'ablation de tout l'estomac) ne sont généralement pas nécessaires. La chirurgie est conçue pour retirer les tumeurs de telle sorte qu'aucune cellule cancéreuse ne soit présente sur les bords du tissu à retirer (marges négatives si possible). Même si une tumeur est présente sur les marges, une nouvelle chirurgie n'est généralement pas effectuée.
La chirurgie peut être réalisée soit via une chirurgie mini-invasive (telle qu'une laparoscopie) soit via une procédure ouverte (par exemple une laparotomie). La laparoscopie est préférée, en particulier chez les patients âgés, et peut souvent être utilisée avec des tumeurs de 5 cm de diamètre et moins.
L'ablation des ganglions lymphatiques n'est également généralement pas nécessaire, car la plupart de ces tumeurs n'ont pas tendance à se propager aux ganglions lymphatiques (une exception est le GIST avec des mutations SDH dans lesquelles les ganglions dilatés doivent être retirés).
Il est très important d'avoir un chirurgien expérimenté dans les chirurgies GIST. Le chirurgien doit faire attention à ne pas perturber la paroi externe autour de la tumeur (pseudocapsule) en raison du risque de saignement et aussi parce que cela pourrait favoriser la propagation de la tumeur.
Chirurgie Plus Thérapie Adjuvante Ciblée
Avec la chirurgie, la thérapie ciblée peut être utilisée avant ou après la chirurgie.
Thérapie adjuvante fait référence à l'utilisation d'une thérapie ciblée après chirurgie pour réduire le risque de récidive. Il est maintenant recommandé que les personnes atteintes de tumeurs présentant un risque élevé de récidive (en fonction de la taille, de l'emplacement de la tumeur, etc.) soient traitées avec un traitement ciblé pendant au moins 3 ans après la chirurgie, bien que certains pensent que cela pourrait durer plus longtemps. , en particulier pour les personnes qui ont des tumeurs avec des mutations KIT exon 11.
Thérapie néoadjuvante fait référence à l'utilisation d'une thérapie ciblée (Gleevec) avant chirurgie pour réduire la taille d'une tumeur. Cela peut parfois entraîner une chirurgie beaucoup moins invasive. D'autres fois, une tumeur qui était auparavant inopérable peut devenir opérable après une période d'utilisation de la thérapie ciblée. Dans ce contexte, la thérapie ciblée est généralement utilisée pendant environ 2 ans avant la chirurgie.
Ablation par radiofréquence est parfois utilisée comme alternative à la chirurgie lorsque la chirurgie serait trop risquée pour une raison quelconque (en raison de l'âge avancé, etc.).
Thérapie ciblée: KIT et PDGFRA
Les thérapies ciblées sont des médicaments qui ciblent les cellules cancéreuses ou des voies spécifiques impliquées dans la croissance d'un cancer. Comme ils sont conçus pour cibler spécifiquement un cancer, ils ont souvent (mais pas toujours) moins d'effets secondaires que les agents chimiothérapeutiques.
Étant donné que les thérapies ciblées interfèrent avec une voie critique à la croissance d'une tumeur, elles sont souvent très efficaces (au moins pendant une période d'un an ou plus). Cependant, elles ne guérissent pas un cancer et ces tumeurs réapparaissent souvent une fois le traitement arrêté.
Pour les personnes atteintes de GIST non résécables ou métastatiques, le traitement ciblé est généralement le traitement de choix. Il est également souvent recommandé comme traitement adjuvant ou néoadjuvant.
Gleevec (Imatinib)
Le Gleevec est le premier médicament habituellement utilisé et il est efficace contre la plupart des tumeurs positives pour les mutations KIT ou PDGFRA (il cible les protéines codées par ces gènes). Gleevec peut être débuté immédiatement avec des tumeurs avancées ou dans des cancers où la chirurgie peut un jour être possible mais n'est actuellement pas recommandée. Il peut également être débuté après une intervention chirurgicale dans des cancers qui présentent un risque important de récidive.
Lors de la première utilisation de Gleevec, les personnes doivent surveiller tout signe de saignement du tube digestif, car ces tumeurs peuvent parfois saigner si elles rétrécissent rapidement. Les effets secondaires les plus courants sont des éruptions cutanées, de la diarrhée, des douleurs abdominales et des douleurs musculaires.
Exceptions: certains GIST sont moins susceptibles ou peu susceptibles de répondre au Gleevec. Ceux-ci incluent les tumeurs avec:
- Mutations de KIT exon 9: Seulement environ la moitié de ces tumeurs répondent au Gleevec (38% dans une étude), mais peuvent répondre à des doses plus élevées (par exemple 800 milligrammes au lieu de 400 milligrammes) et il est recommandé de commencer à prendre cette dose plus élevée ou à la place commencer sur Sutent.
- Les mutations KIT exon 13 et exon 14 sont généralement initiées sur Sutent.
- Les mutations de KIT exon 17 peuvent être initiées sur Iclusig (ponatinib) au lieu de Gleevec.
- PDGFRA D842V: les tumeurs avec cette mutation ne répondent pas à Gleevec. Selon les directives, un essai clinique avec un inhibiteur du PDGFRA D842V tel que le crénolanib peut être le meilleur choix, lorsqu'il est disponible. Ces tumeurs peuvent également répondre au médicament ciblé Sprycel (dasatinib).
- Les mutations de PDGFRA exon 18 ont tendance à ne pas répondre aux thérapies de première intention et sont souvent débutées sous Ayvakit (avapritinib).
- Autres mutations (ex: SDH, NF1, etc.): Pour les tumeurs «de type sauvage», un traitement ou un essai clinique différent est généralement recommandé (voir ci-dessous).
Lorsque Gleevec cesse de fonctionner (la durée moyenne est de deux ans), il est possible de doubler la dose du médicament ou de passer à Sutent.
Sutent (sunitinib)
Sutent est une autre thérapie ciblée qui est souvent utilisée en deuxième intention pour les GIST (autres que celles mentionnées sous les exceptions ci-dessus). Les effets secondaires comprennent des nausées, de la diarrhée, des plaies dans la bouche et des changements cutanés, ainsi que le risque de saignements graves et d'hypertension artérielle chez certaines personnes.
Stirvarga (régorafénib)
Stivarga est généralement recommandé en troisième ligne, lorsque Gleevec et Sutent cessent de fonctionner. Les effets secondaires sont similaires à ceux de Stutent et Stivarga comporte également des risques rares de saignement, de perforation intestinale et de cloques des mains et des pieds.
Qinlock (riprétinib)
Lorsque les trois premiers médicaments ci-dessus cessent de fonctionner, Qinlock est maintenant souvent recommandé en quatrième ligne pour le traitement (ou un essai clinique avec un autre médicament).
Autres options
Pour les tumeurs qui ne répondent pas aux médicaments ci-dessus, d'autres options (certaines uniquement disponibles dans les essais cliniques) peuvent inclure:
- Nexavar (sorafénib)
- Tasigna (nilotinib)
- Sprycel (dasatinib)
- Votrient (Pazopanib)
- Iclusig (ponatinib)
- Mektovi (binimétinib)
- crénolanib
Combien de temps le traitement doit-il se poursuivre?
Lorsqu'une tumeur est contrôlée par Gleevec, de nombreuses personnes se demandent combien de temps le médicament doit être poursuivi. Malheureusement, si le traitement est arrêté, même après une réponse complète, le risque de progression est élevé.
Heureusement, et contrairement au traitement du cancer avec un certain nombre de thérapies ciblées différentes, la plupart des personnes qui arrêtent puis recommencent leur traitement répondront à nouveau. Pour cette raison, il est généralement recommandé de poursuivre le traitement ciblé jusqu'à ce qu'une tumeur progresse, même si des tumeurs métastatiques ont été éliminées. Même si une tumeur progresse, l'arrêt des traitements ciblés peut également entraîner une croissance plus rapide de la tumeur.
La chirurgie est-elle possible?
Chez certaines personnes atteintes de GIST métastatique qui répondent à Gleevec, un traitement par chirurgie cytoréductive après Gleevec peut être une option. Dans une étude, 78% des personnes ayant subi cette chirurgie n'avaient aucun signe de maladie après la chirurgie et la survie globale était de 95%.
Thérapie ciblée: tumeurs de type sauvage
Les tumeurs présentant des mutations dans des gènes autres que KIT et PDGFRA ne répondent généralement pas aux thérapies ciblées conventionnelles pour le GIST. Cela dit, une étude de 2020 estime qu'environ 20% des tumeurs dont le test initial est négatif pour les mutations KIT et PDGFRA sont en fait porteuses de mutations KIT et pourraient donc répondre aux traitements ci-dessus pour ces tumeurs. Les chercheurs recommandent qu'une analyse moléculaire de deuxième niveau (profilage génique) soit effectuée sur les tumeurs dont le test initial est négatif.
Mutations SDH
Ces tumeurs ont tendance à survenir chez les personnes plus jeunes, plus souvent chez les femmes, et contrairement aux autres GIST, ont tendance à se propager précocement et aux ganglions lymphatiques. Cela dit, ils ont tendance à se développer plus lentement. La plupart de ces tumeurs sont résistantes au Gleevec, et la chirurgie est le pilier du traitement à l'heure actuelle.
NF1
Le séquençage génomique est très important pour les personnes qui ont des tumeurs avec une altération NF1 (l'altération est un terme utilisé pour décrire à la fois les mutations et d'autres changements dans les gènes menant au cancer). Alors que les tumeurs «induites» par les altérations de NF1 répondent au Gleevec, certaines de ces tumeurs ont également des mutations KIT et peuvent répondre, en particulier celles qui surviennent dans une zone spécifique de l'intestin grêle.
BRAF
Les GIST qui hébergent des mutations BRAF peuvent répondre aux inhibiteurs de BRAF actuellement disponibles utilisés pour le mélanome et d'autres cancers.
Fusion de gènes NTRK
Environ 1% des GIST peuvent héberger une fusion du gène du récepteur kinase des neutrophiles (NTRK). Le médicament Vitrakvi (larotrectinib) est désormais approuvé pour tout type de cancer qui contient cette mutation, et de bonnes réponses ont été observées avec certains sarcomes des tissus mous. Des essais cliniques sont également en cours pour étudier des médicaments tels que le Loxo-195 et le TPX-0005.
Récurrence et progression
La récidive est beaucoup trop fréquente avec les GIST traités par chirurgie, et ces tumeurs peuvent réapparaître dans le tube digestif ou sur des sites distants tels que le foie, l'abdomen ou le péritoine. En cas de récidive à distance, une tumeur est alors traitée comme une tumeur métastatique, généralement avec un traitement ciblé.
Le suivi des personnes qui ont des tumeurs présentant un risque élevé de récidive est souvent effectué avec des tomodensitogrammes en série (comme un scanner abdominal et / ou pelvien tous les trois à six mois).
Lorsque les tumeurs progressent, le prochain traitement ciblé disponible est souvent utilisé. Avec une progression à distance (métastase), un traitement local est parfois utilisé en complément de la thérapie ciblée.
Traitement des métastases
Des métastases surviennent parfois (comme au foie) chez des personnes qui répondent autrement à un traitement ciblé. Lorsque cela se produit, le traitement local de la métastase peut parfois entraîner un contrôle de la tumeur. Les procédures d'ablation (ablation par radiofréquence) ou d'embolisation artérielle sont le plus souvent utilisées.
Avec de nombreux types de cancer, un traitement est interrompu lorsque le cancer progresse au cours de ce traitement. Cependant, avec les GIST, cela n'est pas recommandé car l'arrêt d'un médicament peut entraîner une croissance plus rapide de la tumeur.
Avec les GIST avancés qui progressent sur un inhibiteur de la tyrosine kinase, le médicament est généralement poursuivi car ces cancers peuvent progresser plus rapidement si le traitement est arrêté.
Essais cliniques
Avec de nombreux GIST, un essai clinique peut être une bonne option. En plus des thérapies ciblées discutées ci-dessus, certaines des thérapies à l'étude comprennent:
- Médicaments d'immunothérapie: Opdivo (nivolumab) et Yervoy (ipillimumab)
- Anticorps monoclonal SmAb18087
- Ablation endoscopique d'alcool par ultrasons
Pronostic
Le pronostic d'un GIST comprend de nombreux facteurs tels que la taille de la tumeur au moment du diagnostic, le taux mitotique, l'emplacement de la tumeur, si la tumeur s'est propagée et si la tumeur peut être retirée par chirurgie. Les tumeurs positives au KIT et au PDGFRA semblent avoir un pronostic similaire.
Les données SEER portant sur les personnes diagnostiquées entre 2009 et 2015 montrent un taux de survie global à cinq ans de 83%, avec un taux de 94% avec une maladie localisée, 82% avec une maladie régionale et 52% avec une maladie à distance. Mais de nouveaux traitements ont été adoptés depuis lors.
Pour ceux qui sont diagnostiqués, il s'agit d'un type de cancer pour lequel les traitements et les taux de survie se sont considérablement améliorés ces dernières années, même avec une maladie métastatique. Le taux de survie à 2 ans des personnes atteintes de GIST métastatiques traitées par Gleevec est désormais de 80% à partir du moment de la métastase.
Faire face
C'est déjà assez effrayant d'être diagnostiqué avec un cancer, mais quand vous apprenez que vous avez un cancer que la plupart des gens ne connaissent pas, cela peut être encore plus effrayant. Heureusement, il existe maintenant de nombreuses options de traitement pour la plupart de ces tumeurs.
Renseignez-vous sur votre tumeur
L'inconvénient d'avoir de nombreuses options de traitement, c'est que les gens sont appelés à prendre davantage de décisions concernant leurs soins. Prendre le temps de faire des recherches sur votre cancer peut non seulement vous aider à vous sentir plus en contrôle de votre voyage, mais dans certains cas, peut même affecter les résultats. Cependant, il est important de regarder les informations récentes, car le traitement ainsi que les taux de survie pour la maladie s'améliorent rapidement.
Comment vous défendre en tant que patient atteint de cancerTrouvez une bonne équipe de soins contre le cancer
Pour ceux qui ont des cancers rares, il est très utile de trouver un médecin spécialisé dans ce type de cancer. Avec les progrès réalisés dans de nombreux domaines de l'oncologie, il est difficile de rester au courant d'un type de cancer, sans parler de tous les types de maladie.
Obtenir un deuxième avis dans un centre de traitement désigné par l'Institut national du cancer est une bonne façon de le faire et ne signifie pas nécessairement que vous devrez voyager. Bon nombre de ces centres effectuent maintenant des consultations à distance et peuvent parfois travailler avec votre médecin à domicile pour concevoir un plan de traitement.
Soutien
L'importance du soutien ne peut être surestimée lorsque vous faites face au cancer. Cela ne signifie pas que vous devez diffuser votre tumeur à toutes les personnes que vous connaissez, mais il est crucial d'avoir un groupe de personnes avec qui vous pouvez parler et qui sont prêtes à intervenir et à vous aider.
Le soutien d'autres personnes atteintes de la même maladie peut également être inestimable, à la fois pour le soutien social et pour en savoir plus sur votre tumeur. Internet est un excellent moyen de communiquer avec les autres lorsque vous êtes confronté à un cancer rare. De plus, de nombreux groupes de soutien pour les cancers rares sont «plus profonds» que les grands groupes pour les personnes atteintes de cancers communs, et il n'est pas rare de nouer des amitiés à vie avec certaines des personnes que vous rencontrez. Certaines options sont:
- Groupes de soutien GIST Support International
- Communauté de soutien aux patients CancerCare GIST
- Le groupe LifeRaft: Ce groupe fournit un mentorat individuel, des groupes de soutien et aide même les gens à se renseigner sur l'aide financière.
- Facebook: plusieurs groupes sont disponibles, y compris des groupes privés
- Twitter: Vous pouvez trouver à la fois les personnes atteintes de GIST et celles qui recherchent la maladie en recherchant les hashtags #GIST, #gastrointestinalstromal tumor, #GISTtumor et #sarcoma.
Un mot de Verywell
Les tumeurs stromales gastro-intestinales sont rares, mais comparées à de nombreuses maladies rares, la recherche a conduit à de grands progrès dans le traitement ces dernières années. Prendre le temps d'en apprendre davantage sur la maladie peut vraiment vous aider à vous sentir comme si vous étiez aux commandes de votre voyage avec le cancer, au lieu d'être un passager dans une direction que vous n'auriez jamais voulu prendre en premier lieu.