Contenu
- Qu'est-ce que le statut d'observation?
- Comment savoir si j'ai reçu un statut d'observation ou un statut de patient hospitalisé?
- Comment mon observation ou mon statut d'hospitalisé est-il attribué?
- Pourquoi le statut d'observation ou l'état d'hospitalisation devraient-ils m'importer?
- Règle de deux minuit
- Dois-je me battre pour le statut de patient hospitalisé ou me contenter du statut d'observation?
Lorsque vous êtes hospitalisé, il est important pour vous financièrement de savoir si vous avez été admis en tant que patient hospitalisé ou si vous êtes mis en observation. Voici pourquoi c'est important et que faire.
Qu'est-ce que le statut d'observation?
Lorsque vous êtes hospitalisé, le statut de patient hospitalisé ou d’observation vous est attribué, ce qui est une désignation de patient ambulatoire.Le statut de patient hospitalisé vous est attribué si vous avez des problèmes graves nécessitant des soins hautement techniques et qualifiés.
Le statut d’observation vous est attribué si vous n’êtes pas assez malade pour nécessiter une hospitalisation, mais que vous êtes trop malade pour recevoir vos soins au cabinet de votre médecin. Ou, vous pourriez être affecté au statut d'observation lorsque les médecins ne sont pas sûrs de votre état de santé. Ils peuvent vous observer à l'hôpital et vous faire hospitaliser si vous devenez plus malade, ou vous laisser rentrer chez vous si vous vous sentez mieux.
Comment savoir si j'ai reçu un statut d'observation ou un statut de patient hospitalisé?
Étant donné que les patients en observation sont un type de patient ambulatoire, certains hôpitaux ont une zone d'observation spéciale ou une aile de l'hôpital pour leurs patients d'observation. Mais, de nombreux hôpitaux placent leurs patients sous observation dans les mêmes chambres que leurs patients hospitalisés.
Cela rend difficile pour vous de dire si vous êtes un patient hospitalisé ou un patient d'observation. Vous ne pouvez pas supposer que, simplement parce que vous êtes dans une chambre d’hôpital ordinaire ou dans un lit d’hôpital plutôt que sur une civière, vous êtes hospitalisé.
Vous ne pouvez pas non plus supposer, puisque vous êtes à l’hôpital depuis quelques jours, que vous êtes hospitalisé. Bien que l’observation soit destinée à de courtes périodes, elle ne fonctionne pas toujours de cette façon.
Comment mon observation ou mon statut d'hospitalisé est-il attribué?
Les hôpitaux et les médecins ne vous attribuent pas simplement un statut ou un autre parce qu’ils en ont envie, parce qu’un statut semble meilleur ou parce que vous demandez à être affecté à un statut particulier. Au lieu de cela, il existe des directives nationales publiées dans le Medicare Benefit Policy Manual pour déterminer qui est affecté au statut de patient hospitalisé et qui est affecté au statut d'observation.
Ces directives sont vagues mais complexes et peuvent changer chaque année, c'est pourquoi la plupart des hôpitaux et des compagnies d'assurance utilisent un service qui publie des critères pour les aider à appliquer les directives à chaque patient.
Ces lignes directrices pour les patients hospitalisés et l'observation abordent généralement deux types de critères différents. Le premier critère est la gravité de votre maladie: êtes-vous suffisamment malade pour nécessiter une hospitalisation?
Le deuxième critère est l’intensité des services dont vous avez besoin: le traitement dont vous avez besoin est-il suffisamment intense ou assez difficile pour qu’un hôpital soit le seul endroit où vous pouvez recevoir ce traitement en toute sécurité? Chaque point de critère comporte toute une série de points d'évaluation très spécifiques qui peuvent inclure des éléments tels que des résultats de tests sanguins, des résultats de radiographie, des résultats d'examens physiques et les types de traitements qui vous ont été prescrits.
Lorsque vous serez hospitalisé, le gestionnaire de cas de l’hôpital ou l’infirmière chargée de l’examen de l’utilisation évaluera votre cas, en comparant les résultats de votre médecin, votre diagnostic, les résultats de vos tests et études et votre traitement prescrit avec les directives. Il utilisera ensuite ces directives pour aider votre médecin à vous attribuer soit le statut d'observation, soit le statut d'hospitalisé.
Pourquoi le statut d'observation ou l'état d'hospitalisation devraient-ils m'importer?
Si vous êtes hospitalisé, mais que Medicare ou votre compagnie d’assurance maladie détermine que vous auriez dû obtenir le statut d’observateur, il peut refuser de payer la totalité du séjour à l’hôpital. Vous ne le découvrirez probablement pas tant que l’hôpital n’aura pas soumis la réclamation et l’avait refusée par la compagnie d’assurance des semaines voire des mois après votre hospitalisation.
En fait, les Centers for Medicare et Medicaid Services contractent des entreprises pour rechercher les dossiers d'hospitalisation des patients de Medicare dans le but de trouver des admissions de patients hospitalisés qui auraient pu être traitées en état d'observation. Cela peut arriver des mois après le fait. Ensuite, Medicare récupère tout l'argent qu'il a payé à l'hôpital pour cette admission.
Les hôpitaux essaient de suivre de près les directives, car c'est le moyen le plus simple et le plus universellement accepté de justifier pourquoi ils vous ont attribué ce statut particulier. Par exemple, si votre compagnie d'assurance maladie ou Medicare refuse votre demande parce qu'elle a déterminé que vous auriez dû être en statut d'observation plutôt qu'en statut de patient hospitalisé, l'hôpital combattra ce refus en montrant que vous avez respecté les directives d'InterQual ou de Milliman pour le statut qui vous a été attribué. . Si l’hôpital ne suit pas de près les directives, il risque de rejeter sa réclamation.
Mais, si vous êtes affecté au statut d’observation plutôt qu’au statut de patient hospitalisé, même s'il est moins probable que votre assureur rejette l'intégralité de votre réclamation, vous risquez toujours de subir un coup financier. Si vous avez une assurance commerciale privée, votre part du coût dépendra des spécificités de la conception de votre plan. Mais si vous avez Original Medicare, vous pourriez finir par payer une plus grande partie de la facture si votre séjour à l'hôpital est considéré comme une observation plutôt que comme un patient hospitalisé.
Étant donné que les patients en observation sont un type de patient ambulatoire, leurs factures sont couvertes par Medicare Part B, ou par la partie services ambulatoires de leur police d'assurance maladie, plutôt que par la partie Medicare Part A ou l'hospitalisation de leur police d'assurance maladie. Medicare Part A couvre un séjour d'hospitalisation allant jusqu'à 60 jours avec une charge forfaitaire pour le patient, tandis que Medicare Part B a une coassurance de 20% sans aucun plafond sur les frais remboursables. En d'autres termes, les inscrits paient 20% des frais approuvés par Medicare, sans plafond sur le montant des factures; Les bénéficiaires de Medicare peuvent éviter cette exposition personnelle illimitée en s'inscrivant à un plan Medigap ou Medicare Advantage, ou en ayant une couverture supplémentaire dans le cadre d'un plan parrainé par l'employeur.
Si vous êtes sous Medicare, le statut d'observation vous coûtera également plus cher si vous devez vous rendre dans une maison de soins infirmiers pour une rééducation après votre séjour à l'hôpital. Medicare paie généralement pour des services comme la physiothérapie dans un établissement de soins infirmiers qualifié pendant une courte période. Mais vous n'êtes admissible à cette prestation que si vous avez été hospitalisé pendant trois jours avant de déménager dans l'établissement de soins infirmiers qualifiés. Si vous êtes en statut d'observation pendant trois jours, vous ne serez pas admissible à la couverture Medicare, ce qui signifie que vous devrez payer vous-même la totalité de la facture pour l'établissement de soins infirmiers qualifié et ses services de réadaptation (sauf si vous avez une couverture secondaire qui paiera pour il).
Mais CMS a indiqué qu'il pourrait être disposé à modifier cette règle. En 2019, la secrétaire de la CMS, Seema Verma, a tweeté: «Bénéficiaire de #Medicare qui a besoin de soins qualifiés dans une maison de retraite? Mieux vaut d'abord être admis au moins trois jours à l'hôpital si vous voulez que la maison de retraite soit payée. Le gouvernement ne le fait pas toujours fait sens. Nous écoutons les commentaires. "
Il existe déjà des dérogations à la règle des trois jours pour les organisations de soins responsables qui participent au programme d'épargne partagée de Medicare, et les plans Medicare Advantage ont depuis longtemps la possibilité de renoncer à la règle des trois jours d'hospitalisation pour la couverture des établissements de soins infirmiers qualifiés. Il est possible que la règle puisse être modifiée ou éliminée complètement à l'avenir, selon l'approche adoptée par CMS.
Et en avril 2020, un juge a statué que les bénéficiaires de Medicare ont le droit de faire appel lorsque leur séjour à l'hôpital est classé comme observation et qu'ils pensent qu'il aurait dû être classé comme soins hospitaliers. Avant 2020, ce n'était pas quelque chose qui pouvait faire l'objet d'un appel.
Règle de deux minuit
En 2013, les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ont publié des lignes directrices appelées «règle des deux minuit» qui aident à identifier plus précisément quels patients devraient être hospitalisés et couverts par Medicare Part A (hospitalisation) plutôt que Part B (ambulatoire ). La règle stipule que si le médecin admis s'attend à ce que le patient doive rester à l'hôpital pendant une période d'au moins deux minuit, les soins seront facturables en vertu de Medicare Part A.
En 2015, le CMS a mis à jour la règle des deux minuit pour offrir plus de flexibilité pour les déterminations au cas par cas. Les nouvelles directives prévoient généralement un séjour à l'hôpital d'au moins deux minuit avant l'application de la partie A de Medicare, mais elles partent également. une certaine marge de manœuvre à la discrétion du médecin. Si le médecin estime que le traitement du patient justifie une hospitalisation même lorsque le séjour à l'hôpital devrait durer moins de deux minuit, le médecin peut toujours choisir d'admettre le patient en hospitalisation dans certaines circonstances.
Dois-je me battre pour le statut de patient hospitalisé ou me contenter du statut d'observation?
Bien que cela soit frustrant, il ne s’agit pas tant de se contenter du statut d’observation ou de se battre pour le statut de patient hospitalisé, mais de s’assurer que vous êtes dans le bon statut et de comprendre ce que cela signifie pour votre budget.
Exiger de vous faire réassigner au statut de patient hospitalisé alors que vous répondez réellement aux critères du statut d'observation peut sembler vous faire économiser de l'argent si vos coûts de coassurance sont plus élevés pour les soins ambulatoires (statut d'observation), et il est certainement avantageux d'être affecté aux soins hospitaliers. si vous êtes sous Medicare et que vous allez avoir besoin de soins par la suite dans un établissement de soins infirmiers qualifié. Mais, rappelez-vous, votre compagnie d'assurance maladie peut refuser de payer la facture d'hôpital si elle détermine que vous avez été affecté à tort au statut d'hospitalisé. Ni vous ni l’hôpital ne réussirez probablement à lutter contre ce refus de réclamation puisque vous n’avez pas respecté les directives relatives au statut de patient hospitalisé.
Cela dit, il est sage de demander quelles directives spécifiques ont été utilisées pour décider que vous devriez être en statut d’observation plutôt qu'en statut de patient hospitalisé. Vous pourriez également demander quels types de traitements, résultats de tests ou symptômes vous auraient qualifié pour le statut de patient hospitalisé avec ce même diagnostic. En outre, envisagez de demander à parler à une personne du bureau de facturation qui peut estimer vos dépenses personnelles, que vous soyez en situation d’observation ou en hospitalisation.
Si vous êtes trop malade pour le faire vous-même, vous pouvez autoriser un membre de votre famille, un ami ou un défenseur des patients de confiance à poser ces questions à votre place et à donner suite aux réponses. Et comme indiqué ci-dessus, les bénéficiaires de Medicare ont désormais le droit de faire appel s'ils ont été hospitalisés avec un statut d'observation et estiment que cela aurait dû être le statut de patient hospitalisé.