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Lorsque votre médecin recommande un test, un médicament ou une procédure et que votre assurance maladie ne paie pas pour cela, cela peut être effrayant. S'il existe un autre test, médicament ou procédure qui fonctionnera et que votre plan de santé couvrira, alors cette situation n'est qu'une nuisance irritante. Mais, si le test, le médicament ou la procédure est le seulement chose qui fonctionnera, la situation peut être mortelle.Lorsque cette réclamation ou ce refus d'autorisation préalable vous arrive, il est courant d'être en colère et de vouloir lutter contre le refus. Cependant, avant de dépenser votre énergie dans cette bataille, assurez-vous d'abord de savoir exactement ce qui s'est passé et pourquoi votre plan de santé ne paiera pas.
En enquêtant sur la cause du refus de réclamation ou du refus de votre demande de pré-autorisation, vous obtiendrez des informations précieuses sur les normes de traitement pour votre problème médical particulier, ainsi que sur la manière dont votre compagnie d'assurance maladie «pense». Vous serez un guerrier plus compétent si une bagarre avec votre compagnie d’assurance maladie devient nécessaire.
Raisons pour lesquelles votre assurance maladie ne paiera pas pour les soins dont votre médecin vous dit avoir besoin
1. Ce dont vous avez besoin n’est pas une prestation couverte par votre régime de soins de santé.
Lorsque votre régime de soins de santé rejette votre demande de règlement ou refuse votre demande de préautorisation pour cette raison, cela signifie essentiellement que votre police ne couvre pas ce test, ce traitement ou ce médicament, quelles que soient les circonstances.
Votre assureur devrait savoir exactement quels avantages votre police offre et ce qui n'est pas couvert, mais parfois votre assureur se trompe. Vérifiez attentivement votre police. Si votre assurance maladie fait partie de votre travail, vérifiez auprès de votre bureau des avantages sociaux pour voir si vous avez réellement une couverture pour le service que votre assurance maladie dit ne pas couvrir.
Aux États-Unis, les régimes de soins de santé pour petits groupes et individuels doivent désormais couvrir les prestations de santé essentielles, mais les régimes de grands groupes basés sur les employeurs et les régimes de droits acquis n'ont pas à fournir cette même couverture. [Dans la plupart des États, "petit groupe" signifie un employeur comptant jusqu'à 50 employés. Mais en Californie, au Colorado, à New York et au Vermont, les groupes comptant jusqu'à 100 employés sont considérés comme de petits groupes, ce qui signifie que leurs régimes de santé couvrent les avantages de santé essentiels à moins qu'ils ne bénéficient de droits acquis.]
Si vous pensez que l’on vous refuse les avantages de la couverture que votre police prétend réellement avoir, suivez la procédure d’appel décrite dans le livret de votre plan de santé. Demandez également l'aide de votre bureau des avantages sociaux si votre couverture est basée sur l'emploi, ou du commissaire aux assurances de votre État si votre assurance n'est pas basée sur l'emploi.
2. Vous avez obtenu les soins d'un fournisseur hors réseau lorsque la couverture de votre plan de santé est limitée aux fournisseurs du réseau.
Si vous avez un HMO ou un EPO, à quelques exceptions près, votre couverture est limitée aux fournisseurs en réseau avec lesquels votre plan de santé a un contrat. Votre assurance maladie ne paiera pas si vous utilisez un fournisseur hors réseau.
Si vous demandez une pré-autorisation et que votre demande de pré-autorisation a été refusée en raison du fournisseur choisi, vous pouvez simplement soumettre à nouveau la demande en utilisant un fournisseur sur le réseau plutôt qu'un fournisseur hors du réseau.
Cependant, si vous avez déjà reçu les soins et que votre régime de soins de santé ne paiera pas votre réclamation parce que vous êtes sorti du réseau, vous allez avoir un combat plus difficile entre vos mains. Vous pouvez réussir si vous pouvez montrer qu'aucun fournisseur de réseau n'était capable de fournir ce service particulier et que vous deviez donc sortir du réseau. Vous pourriez également réussir si vous pouvez montrer qu'il s'agissait d'une urgence et que vous vous êtes adressé au fournisseur le plus proche capable de fournir les soins dont vous aviez besoin.
3. Votre plan de santé ne pense pas que le test, le traitement ou le médicament sont médicalement nécessaires.
Si votre demande de règlement ou de pré-autorisation a fait l’objet d’un refus de nécessité médicale, il semble que votre assurance maladie ne paiera pas, car elle pense que vous n’avez pas vraiment besoin des soins recommandés par votre médecin. C'est peut-être ce que dit votre plan de santé, mais ce n'est peut-être pas le cas.
Il y a des raisons pour lesquelles un refus de nécessité médicale ne vraiment signifie que votre plan de santé pense que les soins sont inutiles. Afin de comprendre exactement ce que signifie votre déni de nécessité médicale, vous devrez faire quelques recherches. La bonne nouvelle est que cette fouille pourrait bien vous montrer le chemin pour faire approuver votre demande de pré-autorisation ou payer votre réclamation, si vous modifiez un peu votre approche.
Si vous avez reçu une réclamation ou une pré-autorisation basée sur une nécessité médicale, il s'agit d'un scénario dans lequel vous pouvez et devez demander l'aide de votre médecin. Votre médecin vous a recommandé le service pour une raison et il pourra en faire part à votre assureur. Dans certains cas, l'assureur peut alors approuver la procédure, ou il peut travailler avec votre médecin pour approuver une autre approche que l'assureur et le médecin jugent médicalement nécessaire.
Pour les régimes de santé sans droits acquis, la loi sur les soins abordables garantit aux consommateurs le droit à un processus d'appel interne et externe. Donc, si votre demande ou votre pré-autorisation est refusée, n'abandonnez pas! Votre médecin et vous-même pouvez travailler ensemble pour naviguer dans le processus d'appel, et vous constaterez peut-être que votre procédure est approuvée ou qu'un autre arrangement est conclu qui vous permet de continuer à bénéficier d'une couverture de soins adaptée à votre situation.
4. Votre plan de santé ne vous reconnaît pas comme membre bénéficiaire et autres confusions.
Ce type de scénario est plus courant que la plupart des gens ne l'imaginent. Dans le système de soins de santé complexe d’aujourd’hui, les informations sur votre couverture doivent être transmises correctement de votre employeur, de votre courtier d’assurance ou de votre bourse d’assurance maladie à votre régime de soins de santé. S'il y a un problème ou un retard en cours de route, il peut sembler que vous n'ayez pas d'assurance maladie, même si c'est le cas.
Dans le même esprit, il est courant que les assureurs maladie sous-traitent à une société de gestion médicale la prise de décision quant à savoir si votre test, traitement ou médicament sera couvert ou non. Dans ce cas, les informations sur votre couverture doivent circuler correctement de votre plan de santé à l'entrepreneur de gestion médicale. De même, les informations sur votre situation médicale doivent circuler correctement du cabinet de votre médecin au plan de santé ou à son prestataire de gestion médicale. Tout problème dans le flux de ces informations peut entraîner un refus de réclamation ou un refus de votre demande de pré-autorisation.
La bonne nouvelle est que ces refus de réclamation ou de pré-autorisation peuvent être relativement faciles à annuler une fois que vous comprenez exactement quel est le problème. Pour plus d'informations, consultez «Comment des mélanges idiots provoquent un refus de réclamation d'assurance maladie».
5. Votre séjour à l'hôpital a été incorrectement classé en hospitalisation vs observation.
Si Medicare ou votre plan de santé refuse de payer pour un séjour à l'hôpital, la raison peut être liée à un désaccord sur le statut correct de votre hospitalisation plutôt qu'à un désaccord sur la question de savoir si vous avez réellement eu besoin ou non de soins. Lorsque les patients sont placés à l'hôpital, ils sont affectés soit statut d'observation ou statut de patient hospitalisé selon un ensemble complexe de règles et de directives.
Il est courant que l’hôpital et votre médecin d’admission pensent que vous devriez être hospitalisé, alors que Medicare ou votre plan de santé pense que vous auriez dû être hospitalisé en situation d’observation. Voici le problème: si vous êtes admis dans le mauvais statut, votre régime de santé ou Medicare pourrait refuser de payer la totalité de l'admission même si votre assureur reconnaît que vous aviez besoin des soins fournis par l'hôpital. C’est un peu comme une faute technique.
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