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En 2018, 3,6 billions de dollars ont été dépensés en soins de santé aux États-Unis. La National Health Care Anti-Fraud Association estime qu'au moins 3% des dépenses annuelles de soins de santé sont perdues à cause d'activités frauduleuses. D'autres organisations estiment que la fraude représente jusqu'à 10% de tous les coûts de santé. La fraude à l'assurance-maladie est légendaire et la plupart du temps elle n'est pas détectée, coûtant des milliards de dollars aux contribuables chaque année.Qu'est-ce que la fraude en matière de soins de santé?
La fraude en matière de soins de santé se produit de plusieurs manières, de la part de nombreux prestataires de soins de santé, qui peuvent:
- Facturer les services qu'ils n'ont pas fournis
- «Upcode», ce qui signifie qu'ils ont fourni un service, mais facturé pour un niveau supérieur de ce même service. Par exemple, vous pouvez avoir des symptômes d'un rhume. Mais votre médecin peut facturer une pneumonie, même si vous n'avez vraiment qu'un rhume.
- Fournissez des services inutiles. Vous pouvez obtenir un électrocardiogramme dans le cabinet du médecin, même si vous n'en avez pas besoin. Ces services sont toujours des extras exécutés dans le cabinet de ce médecin, simplement pour pouvoir facturer quelque chose en plus, et non parce que vous en aviez besoin.
- Facture pour des services qui ne sont généralement pas facturables par assurance et qui peuvent être renommés pour pouvoir être facturés. Par exemple, un «travail du nez» de chirurgie plastique qui n'est pas couvert par une assurance peut être appelé septum dévié, qui est une procédure facturable.
- «Dégroupez» un service. Pour les procédures qui nécessitent plusieurs étapes et peuvent être facturées à un montant, un fournisseur peut plutôt les facturer individuellement, de sorte qu'elles s'ajoutent à un remboursement supplémentaire.
- Facturez les patients plus que leur quote-part pour les services. C'est ce qu'on appelle la «facturation du solde». De même, il est frauduleux de facturer un supplément à un patient lorsque les services ont déjà été remboursés.
- Acceptez les frais de recommandation d'autres fournisseurs.
En fait, la fraude en matière de soins de santé peut être dangereuse à la fois pour la santé des patients et pour leur portefeuille. Au-delà du fait qu'il nous enlève autant d'argent dans nos poches, en particulier la fraude Medicare et Medicaid qui draine nos réserves fiscales, ces activités frauduleuses sont enregistrées dans nos dossiers médicaux. Finalement, ces fausses déclarations peuvent entraîner un mauvais traitement, des erreurs dans les dossiers de notre Bureau d'information médicale et même le vol d'identité médicale.
Ce que les patients peuvent faire
Les patients avisés savent qu'il faut examiner leurs dossiers médicaux pour déceler les erreurs, y compris leurs estimations d'assurance des prestations, et apporter des corrections aux erreurs qu'ils trouvent.
- Si vous passez en revue vos dossiers et trouvez des erreurs qui affectent le montant payé par votre fournisseur, signalez l'écart à votre assureur.
- Si le payeur facturé était Medicare, vous pouvez suivre les conseils en ligne en allant à: signaler une fraude à Medicare.
- De même, si le problème concerne une réclamation Medicaid, vous pouvez également suivre les conseils en ligne en vous rendant sur: signaler une fraude Medicaid.
Parce que la fraude en matière de soins de santé est si courante et coûteuse, elle est souvent considérée comme faisant partie de la discussion sur la réforme des soins de santé aux États-Unis.