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Nous avons tous eu une fois un trou dans notre cœur. Le sang circule très différemment dans le corps d'un fœtus par rapport à celui d'un adulte. D'une part, le sang coule à travers une ouverture entre les côtés gauche et droit du cœur à travers une ouverture appelée foramen ovale.Avec notre premier souffle d'air, cependant, le gradient de pression entre le côté gauche et droit du cœur change et un lambeau de tissu scelle le foramen ovale. Dès lors, le sang coule selon un schéma commun à presque tous les adultes.
Parfois, cependant, le foramen ovale ne se scelle pas complètement, laissant ce qu'on appelle un foramen ovale perméable, ou FOP. Ceci est en fait assez courant et affecte environ une personne sur cinq.
Aussi alarmant que cela puisse paraître d'avoir cette connexion entre les deux côtés du cœur, la plupart des recherches suggèrent que les FOP sont inoffensifs la plupart du temps. Certains médecins, cependant, pensent qu'un FOP peut augmenter le risque d'accident vasculaire cérébral.
Comment ça marche?
La théorie est la suivante: un caillot sanguin se forme dans les jambes et se déplace à travers le système veineux jusqu'au cœur. Le sang est généralement envoyé du côté droit du cœur vers les poumons pour déposer le dioxyde de carbone et se charger en oxygène. Les vaisseaux sanguins où se produit cet échange gazeux sont très petits et tous les caillots qui traversent les veines (emboles) seront probablement filtrés dans les poumons.
Ce filtre naturel peut être contourné, cependant, si le sang est capable de voyager du côté droit au côté gauche du cœur sans passer par les poumons. Il peut le faire s'il y a un trou entre les côtés du cœur tel qu'un PFO, et si le gradient de pression est parfois plus élevé du côté droit du cœur que du côté gauche (ce qui est généralement rare).
Dans ces circonstances, un caillot sanguin peut se déplacer vers le côté gauche du cœur, où il est pompé dans le corps, y compris le cerveau, où le caillot obstrue davantage le flux sanguin et entraîne un accident vasculaire cérébral embolique. Un caillot qui se déplace de cette manière s'appelle une embolie paradoxale, de para (deux) et doxical (à côté).
Options
Il existe deux plans d'action lorsqu'une personne avec un FOP a un accident vasculaire cérébral sans cause claire. La première approche, telle que recommandée par les lignes directrices 2012 de l'American College of Chest Physicians (ACCP), consiste à utiliser un traitement antiplaquettaire comme l'aspirine. Si un thrombus est présent dans les jambes, une anticoagulation avec un agent comme l'héparine ou la warfarine est préférée.
La deuxième approche consiste à sceller le FOP. C'est très attrayant pour les patients qui viennent d'avoir un accident vasculaire cérébral et qui reçoivent la nouvelle alarmante qu'il y a un «trou dans leur cœur». Dans ces conditions, une personne peut vouloir faire tout son possible pour éviter d'avoir un autre AVC, potentiellement encore plus grave.
Le problème est que, bien que sceller le PFO semble être une chose sensée à faire, des recherches approfondies n'ont montré aucun avantage concluant à cette procédure invasive.
Le moyen le plus populaire de sceller un foramen ovale perméable est une procédure percutanée. Un médecin qualifié enfile un cathéter à travers les veines du corps dans le cœur, où un dispositif est utilisé pour sceller le FOP. Une autre méthode implique une chirurgie plus invasive.
De grandes études sur la fermeture du FOP en cas d'accident vasculaire cérébral ne montrent aucun avantage pour l'une ou l'autre procédure. L'un des meilleurs essais, nommé à juste titre CLOSURE 1, a porté sur des personnes de moins de 60 ans atteintes d'un PFO qui avaient subi un accident vasculaire cérébral ou un accident ischémique transitoire. Non seulement il n'y avait aucun bénéfice après deux ans, mais les personnes qui avaient subi la procédure étaient plus susceptibles d'avoir des complications vasculaires majeures ou une fibrillation auriculaire que celles qui venaient de recevoir un traitement médical.
Leurs résultats étaient frustrants pour les personnes qui avaient observé que dans d'autres études plus faibles, la fermeture de l'appareil avait semblé fonctionner. Comme tout essai, CLOSURE 1 avait des défauts. Les critiques ont suggéré qu'un meilleur appareil aurait peut-être pu réduire le risque de complications ou que la taille de l'échantillon n'était pas assez grande. Cela dit, CLOSURE 1 a les meilleures preuves de tous les essais précédents, et les résultats sont plus concluants. alors que certains ont fait valoir que les progrès des techniques utilisées pour la fermeture du FOP peuvent maintenant justifier son utilisation, le contre-argument est que la gestion médicale progresse également et pourrait encore surpasser la fermeture du FOP.
Conclusions
L'American Academy of Neurology et d'autres ont conclu qu'il n'y avait aucun avantage à la procédure dans le PFO, bien que la fermeture percutanée soit probablement encore méritée dans des formes de communication moins courantes et plus sévères entre les côtés gauche et droit du cœur. De tels cas incluent un grand défaut septal auriculaire.
Il y a encore des médecins qui sont prêts à faire cette procédure pour ceux qui insistent pour que le foramen ovale soit fermé. Certaines personnes ne peuvent pas supporter la pensée qu'il y a un trou dans le cœur, même si c'est un trou que nous avons tous eu, et beaucoup de gens continuent à avoir sans problèmes. Pour ceux qui restent intéressés malgré l'absence d'avantages avérés, il est important d'obtenir l'avis d'un médecin qui n'a aucun intérêt financier à faire la procédure.