Contenu
- Rayonnement proton contre photon
- Risque de dysfonctionnement érectile
- Risque de brûlures rectales
- Risque de problèmes urinaires induits par les radiations
- Radiation pour le cancer de la prostate à haut risque
- Radiation pour le cancer de la prostate à risque intermédiaire
- Avantages et inconvénients de la protonthérapie
Un cycle complet de rayonnement protonique nécessite cinq traitements par semaine, poursuivis pendant huit ou neuf semaines consécutives. Lors de chaque visite, les patients sont placés devant un faisceau invisible de protons qui ciblent la prostate.
Rayonnement proton contre photon
Le rayonnement protonique est différent des autres types de rayonnement, qui reposent sur des photons. Le rayonnement photonique est de trois types: la radiothérapie à modulation d'intensité (IMRT), le rayonnement radioactif des graines (curiethérapie) et la radiothérapie stéréotaxique corporelle (SBRT). Parfois, une combinaison de curiethérapie associée à l'un des autres types de rayonnement de faisceau est utilisée.
Tous les types de rayonnement sont efficaces, entraînant la mort des cellules cancéreuses. Tous peuvent potentiellement causer des effets secondaires si le rayonnement touche des organes normaux adjacents, tels que la vessie, le rectum et l'urètre.
Risque de dysfonctionnement érectile
Jusqu'à présent, les experts sont incapables de convenir qu'un type de rayonnement surpasse systématiquement tous les autres. Cependant, selon les différents types de situations auxquelles les patients sont confrontés, une forme de thérapie peut présenter des avantages par rapport à d'autres. Toutes les options, lorsqu'elles sont fournies par des médecins expérimentés, permettent d'obtenir de bons taux de guérison et ont relativement peu d'effets secondaires permanents, à l'exception du risque de dysfonction érectile (DE).
Le risque de dysfonction érectile permanente, définie comme une dysfonction érectile ne répondant pas au Viagra ou à des médicaments similaires, est d'environ 50% avec tous les types de rayonnement. Le risque est plus élevé chez les hommes plus âgés et chez les hommes ayant une déficience sexuelle préexistante. Le risque est plus faible chez les hommes plus jeunes et lorsque la fonction sexuelle préexistante est bonne. Le traitement de la dysfonction érectile radio-induite est efficace mais non naturel et nécessite une injection de prostaglandines dans le pénis ou un implant prothétique placé chirurgicalement.
En bout de ligne, bien que la dysfonction érectile après rayonnement soit courante, elle n'est pas considérée comme un facteur déterminant dans le choix d'un type de rayonnement par rapport à un autre. En effet, le risque de dysfonction érectile est le même avec tous les types de rayonnement. La comparaison des options de rayonnement dépend donc d'autres facteurs tels que les taux de guérison et l'incidence des problèmes de vessie ou rectaux.
Risque de brûlures rectales
Historiquement, en utilisant une technologie de rayonnement plus ancienne, les brûlures rectales causées par les radiations étaient courantes et potentiellement dévastatrices. Aujourd'hui, à l'ère moderne, grâce à de meilleures méthodes de ciblage, les brûlures rectales graves sont devenues très rares. Actuellement, les quatre types de rayonnement (rayonnement protonique, IMRT, curiethérapie et SBRT) présentent un risque relativement similaire (1 à 2%) de problèmes rectaux à long terme.
Il existe deux exceptions à cette affirmation. Premièrement, certaines études sur le SBRT, mais pas toutes, suggèrent qu'il peut présenter un risque légèrement plus élevé de brûlures rectales qu'avec les trois autres options, un risque compris entre 3% et 4%.
La deuxième exception est le rayonnement protonique «à l'ancienne». Un équipement à protons plus ancien délivre un faisceau de rayonnement plus large, ce qui est plus susceptible d'entraîner une «surpulvérisation» de rayonnement dans le rectum. Le rayonnement protonique moderne, appelé protonthérapie à modulation d'intensité (IMPT), est administré à l'aide de petits faisceaux de crayon, très similaires au type de technologie utilisée dans l'administration de l'IMRT. L'IMPT et l'IMRT peuvent créer un champ de rayonnement «incurvé» qui peut être façonné pour adhérer plus étroitement aux bords sphériques de la prostate. Il en résulte beaucoup moins de surpulvérisation de rayonnement et donc un risque moindre de lésions rectales.
Un gel pour prévenir les brûlures rectales
Une brûlure rectale permanente est rare, mais elle peut être très débilitante, entraînant des douleurs, des saignements et une perte de contrôle rectal. Une technologie révolutionnaire appelée SpaceOAR réduit considérablement le risque de brûlure grave du rectum. L'hydrogel SpaceOAR est injecté entre la prostate et la paroi rectale et reste en place pendant toute la période de rayonnement. L'hydrogel éloigne la paroi rectale de la prostate et du champ de rayonnement. Ainsi, le risque de brûlure par irradiation au rectum est presque éliminé.
Risque de problèmes urinaires induits par les radiations
Les problèmes urinaires après irradiation comprennent la douleur pendant la miction, l'urgence urinaire et le réveil fréquent la nuit pour uriner. Le risque de symptômes après radiothérapie est augmenté chez les hommes ayant des problèmes urinaires préexistants et chez les hommes qui ont des glandes prostatiques particulièrement volumineuses.
Le risque de problèmes urinaires est également accru lorsque des implants de semences sont utilisés. En effet, la dose totale de rayonnement délivrée par les semences est plus élevée. L'urètre, le passage urinaire qui transporte l'urine de la vessie vers l'extérieur via le pénis, traverse le milieu de la prostate. Par conséquent, une irritation temporaire pendant le rayonnement et immédiatement après le rayonnement est courante parmi toutes les options.
Des symptômes urinaires à long terme surviennent chez environ 10% des hommes qui ont des implants de graines. Des symptômes urinaires à long terme peuvent également survenir avec les autres options, mais chez moins de 5% des patients, en supposant qu’ils n’ont pas de glandes excessivement grosses ou qu’ils ne présentent pas un degré notable de problèmes urinaires préexistants. Les médicaments pour contrer ces symptômes urinaires à long terme ne sont que partiellement efficaces. Les symptômes à long terme ont tendance à s'améliorer lentement, bien qu'une amélioration significative puisse ne pas se produire avant plusieurs années.
Dans l'ensemble, à part les exceptions mineures mentionnées ci-dessus, le risque d'effets secondaires urinaires et rectaux est assez similaire avec toutes les options. Cela nous amène à aborder les taux de guérison, qui varient en fonction du stade de cancer du patient. Chez les hommes candidats à la radiothérapie, deux grands stades du cancer de la prostate ont été décrits, «à haut risque et« à risque intermédiaire ».
Radiation pour le cancer de la prostate à haut risque
Puisqu'il existe de meilleures études pour les patients à haut risque, le choix du traitement est moins controversé que pour les risques intermédiaires. Les hommes à haut risque se caractérisent par au moins l'un des éléments suivants:
- Une note Gleason de 8 ou plus
- Un taux sanguin de PSA supérieur à 20
- Un examen rectal numérique qui montre une grosse tumeur ou un cancer à l'extérieur de la prostate
En cas de maladie à haut risque, les experts recommandent une approche thérapeutique «totale». Comme indiqué ci-dessus, le rayonnement des semences délivre une dose de rayonnement plus élevée que les autres options. Une dose plus élevée améliore les taux de guérison. Une vaste étude appelée essai clinique ASCENDE-RT valide cette prémisse. L'étude a comparé de manière prospective l'IMRT seul à l'IMRT plus un implant de graine. La combinaison de semences et d'IMRT a entraîné un taux de guérison de 20% supérieur à celui du traitement par IMRT seul. En tant que tel, le consensus est que le rayonnement des semences en association avec l'IMRT est le meilleur type de rayonnement pour les hommes atteints de maladies à haut risque.
Puisqu'il existe de nombreuses similitudes entre la protonthérapie moderne (IMPT) et l'IMRT, il est probablement raisonnable de remplacer l'IMRT plus les semences par l'IMRT plus les semences chez les hommes à haut risque. Cependant, une telle interchangeabilité n'a jamais été validée dans un essai clinique. Cette lacune est peut-être partiellement compensée par certains avantages physiques connus pour être associés aux protons par rapport aux photons. L'énergie anticancéreuse délivrée par un faisceau de protons s'arrête à la prostate, réduisant l'exposition aux rayonnements des tissus normaux de l'autre côté de la glande.
En revanche, le rayonnement photonique passe directement à travers le corps, exposant une plus grande quantité du corps au rayonnement. Le principal argument en faveur de l'utilisation du rayonnement protonique plutôt que de l'IMRT repose sur cette prémisse, à savoir qu'il y a une réduction de la quantité de tissus corporels normaux exposés au rayonnement.
Radiation pour le cancer de la prostate à risque intermédiaire
Il y a beaucoup plus de flexibilité de choix avec les maladies à risque intermédiaire. De bons résultats ont été documentés avec toutes les options. Cependant, de nombreux experts commencent à diviser le risque intermédiaire en sous-types favorables et défavorables. En utilisant ce système, les hommes avec le sous-type favorable doivent répondre à tous les critères suivants:
- Gleason 3 + 4 (au lieu de Gleason 4 + 3)
- Seuls deux ou trois des noyaux de biopsie contiennent un cancer
- Un taux sanguin de PSA inférieur à dix
- Si le médecin ressent un nodule, il est petit et contenu
Avec un risque intermédiaire favorable, toutes les options - germes, SBRT, IMRT et rayonnement protonique (IMPT) - seraient raisonnables. Les hommes avec de très grosses glandes prostatiques, de plus de 60 cc à 80 cc par exemple, ou les hommes qui ont un degré excessif de symptômes urinaires préexistants, courent un risque plus élevé de problèmes urinaires à long terme avec la radiation des graines et devraient probablement opter pour SBRT, IMRT ou IMPT . Si l'hydrogel SpaceOAR est utilisé pour protéger les risques de lésions rectales, le SBRT est un choix attrayant par rapport à l'IMRT et au rayonnement protonique, car le nombre de visites de traitement nécessaires est bien moindre avec le SBRT qu'avec l'IMRT et la protonthérapie.
Le cancer de la prostate à risque intermédiaire défavorable conserve les caractéristiques de risque intermédiaire (Gleason 7, PSA de 10 à 20 ou nodule de prostate modéré) mais ne satisfait pas aux critères stricts décrits ci-dessus pour un risque intermédiaire favorable. Des exemples sont Gleason 4 + 3, les hommes avec plus d'un facteur de risque intermédiaire et les hommes avec plusieurs noyaux de biopsie contenant un cancer. Ces facteurs indiquent un type de maladie potentiellement agressive. Par conséquent, le traitement doit être une combinaison d'IMRT (ou IMPT) et d'un implant de semences. Cette approche peut sembler identique à ce qui a été recommandé ci-dessus pour les maladies à haut risque. Il existe cependant une différence majeure: la manière dont l'hormonothérapie est utilisée.
Un traitement hormonal est nécessaire pour tous les hommes recevant des radiations, à l'exception des hommes présentant un risque intermédiaire favorable. En règle générale, un Lupron ou un médicament de type Lupron est commencé deux mois avant le rayonnement et poursuivi pendant le rayonnement. Les hommes à risque intermédiaire défavorable poursuivent le traitement hormonal pendant 6 mois au total. Les hommes à haut risque continuent plus longtemps et s'arrêtent après 18 mois. Une étude convaincante publiée dans le New England Journal of Medicine indique également qu'un type d'hormonothérapie plus puissant appelé Zytiga doit être administré en conjonction avec le Lupron pour les hommes à haut risque.
Avantages et inconvénients de la protonthérapie
Le rayonnement protonique peut représenter une amélioration progressive par rapport à l'IMRT en raison de l'exposition réduite des tissus corporels normaux environnants au rayonnement. Par conséquent, dans les situations décrites ci-dessus où l'IMRT serait normalement envisagée, les hommes peuvent préférer le rayonnement protonique plutôt que l'IMRT. Les prétendus avantages du rayonnement protonique par rapport à l'IMRT restent théoriques et non prouvés cliniquement. Il n'existe aucune étude directe comparant l'IMRT et le rayonnement protonique.
Les inconvénients associés au rayonnement protonique sont liés à son coût élevé et au fait que tous les programmes d'assurance ne couvrent pas le rayonnement protonique. De plus, il existe relativement peu de centres produisant des rayonnements protoniques, de sorte que les désagréments géographiques peuvent être un facteur majeur étant donné que de nombreuses visites sont nécessaires sur une période de 5 à 9 semaines.
Les hommes qui envisagent un traitement contre le cancer de la prostate doivent faire leurs devoirs. Les effets secondaires des radiations peuvent être irréversibles. Le choix du rayonnement optimal varie selon les circonstances du patient. De nombreux facteurs doivent être pris en compte lorsque le rayonnement est envisagé.