Contenu
- Réforme des soins de santé
- Comment l'assurance couvre les ordonnances
- Formulaires
- Medicare
- Medicaid
- Autres options
Selon le CDC, 48,4% des adultes ont utilisé au moins un médicament sur ordonnance au cours des 30 derniers jours, 24% en ont utilisé trois ou plus et 12,6% en ont utilisé cinq ou plus.
Par habitant, les dépenses en médicaments d'ordonnance au détail ajustées en fonction de l'inflation aux États-Unis ont grimpé à 1025 dollars en 2017, contre 90 dollars en 57 ans (1960).
Réforme des soins de santé
Avant la loi sur les soins abordables (ACA), près de 20% des régimes d'assurance ne couvraient pas les médicaments sur ordonnance, selon une analyse de HealthPocket. L'ACA établissait une norme en matière de soins de santé essentiels, qui comprend la couverture des médicaments sur ordonnance pour toute nouvelle personne et les plans de santé pour petits groupes depuis 2014, année où la loi est entrée en vigueur.
Les régimes de grands groupes - ceux comprenant au moins 51 (dans la plupart des États) ou 101 employés (dans quelques États) - ne sont pas tenus de couvrir les avantages de santé essentiels de l'ACA autres que les soins préventifs. Cependant, la grande majorité de ces régimes offrent une couverture pour les médicaments sur ordonnance.
Comment l'assurance couvre les ordonnances
Il existe une grande variation dans la façon dont les régimes de santé couvrent les médicaments sur ordonnance et les règles peuvent varier d'un État à l'autre. Il existe essentiellement trois modèles d'avantages généraux que les régimes peuvent utiliser.
- Copays: Les copay pour les ordonnances sont un montant fixe que vous payez pour les ordonnances dès le début. Les copays sont généralement définis par niveaux selon le formulaire du plan. Par exemple, un plan peut facturer 10 $ / 25 $ / 50 $ pour les médicaments de niveau 1 / niveau 2 / niveau 3, respectivement, sans franchise ni autre partage des coûts.
- Coassurance: Avec la coassurance, vous payez un pourcentage du coût de la prescription et l'assurance couvre le reste. Il s'agit généralement d'un partage 80/20 ou 70/30, ce qui signifie que vous payez 20% ou 30% et que votre assurance couvre le reste. De nombreux plans avec coassurance vous obligent à payer le prix total jusqu'à ce que vous ayez atteint votre franchise, puis ne payez qu'un pourcentage du coût total. Certains plans de coassurance, cependant, n'exigent que le pourcentage jusqu'à ce que la franchise soit atteinte, puis couvrent les prescriptions à 100%.
- Franchise sur ordonnance: Une franchise sur ordonnance est distincte d'une franchise médicale et doit être remplie avant que la couverture entre en vigueur. Une fois la franchise atteinte, une quote-part s'applique, généralement établie en fonction du niveau du médicament. Par exemple, un régime peut avoir une franchise pour médicaments sur ordonnance de 500 $, en plus d'une franchise médicale de 3 500 $.
- Franchise intégrée: Une franchise intégrée comprend les frais médicaux et les frais de prescription. Une fois que la franchise totale est atteinte, les quotes-parts d'ordonnance ou la coassurance s'appliquent.
- Maximum hors de la poche: Indépendamment du type de plan que vous avez et des règles de votre état, l'ACA a mis en place un maximum pour l'année. Semblable à une franchise, le maximum des frais remboursables peut être intégré au régime d'assurance-maladie ou séparé des prestations sur ordonnance. Cette prestation varie en fonction des régimes individuels, mais le montant maximal 2020 d'un plan conforme à l'ACA pour tous les soins de santé (y compris les ordonnances) est de 8150 $ pour un individu et de 16300 $ pour une famille.
Formulaires
Le formulaire est la liste des médicaments couverts par votre régime d'assurance-maladie. Les assureurs maladie sont autorisés à développer leurs propres formulaires et à les ajuster si nécessaire.
Dans le formulaire, les médicaments sont divisés en niveaux, les médicaments les moins chers étant généralement au niveau 1 et les médicaments les plus chers à un niveau supérieur.
Les médicaments de premier plan sont généralement des médicaments de spécialité, y compris les injectables et les produits biologiques. Pour ces médicaments, le consommateur devra généralement payer une coassurance. Certains États ont des restrictions sur le montant qu'un régime de santé peut exiger des membres de payer pour des médicaments spécialisés dans le but de maintenir les médicaments abordables.
Exigences
En vertu de l'ACA, le formulaire d'un régime doit couvrir:
- Au moins un médicament dans chaque catégorie et classe de pharmacopée américaine
- Le même nombre de médicaments dans chaque catégorie et classe que le plan de référence choisi par l'État
Un comité pharmaceutique et thérapeutique (P&T) doit également être chargé de s'assurer que le formulaire est complet et conforme.
Bien que chaque catégorie générale de médicaments doive être couverte, certains médicaments ne doivent pas nécessairement être couverts par chaque régime.
Un exemple est l'insuline. Chaque plan doit couvrir l'insuline à action rapide. Cependant, un plan peut couvrir sa marque préférée, telle que NovoLog de Novo Nordisk (insuline asparte), mais pas Humalog de Lilly (insuline lispro).
Si votre médicament n'est pas couvert et que vous et votre médecin croyez qu'il s'agit d'un médicament essentiel pour votre santé, vous pouvez faire appel.
Restrictions
La plupart des formulaires ont des procédures pour limiter ou restreindre certains médicaments. Les restrictions courantes incluent:
- Autorisation préalable: Avant de remplir certaines ordonnances, vous devrez peut-être obtenir une autorisation préalable, ce qui signifie que votre médecin doit soumettre l'ordonnance à votre assurance avant que la couverture ne soit approuvée.
- Dosage de soins de qualité: Votre plan de santé peut vérifier vos ordonnances pour s'assurer que la quantité et la posologie sont conformes aux recommandations de la FDA avant d'approuver la couverture.
- Thérapie par étapes: Certains régimes peuvent exiger que vous essayiez d'abord un médicament moins cher avant d'approuver la couverture d'un médicament plus cher.
Medicare
Contrairement aux régimes privés d'assurance maladie, Original Medicare (Medicare Parts A et B) ne couvre pas les médicaments sur ordonnance. Medicare Part D a été créé en 2003 pour fournir une couverture de prescription aux inscrits à Medicare et nécessite l'achat d'un plan de prescription privé.
Il existe quelques moyens d'obtenir une couverture de prescription une fois que vous êtes éligible à Medicare, qui est généralement âgé de 65 ans (ou moins si vous remplissez les conditions requises pour l'invalidité). Les options sont:
- Un régime d'assurance-médicaments sur ordonnance Medicare Part D autonome, qui peut être utilisé en tandem avec Original Medicare
- Un plan Medicare Advantage qui comprend la couverture des médicaments sur ordonnance de la partie D (ces plans Medicare Advantage sont connus sous le nom de MAPD)
- Couverture supplémentaire d'un employeur ou de l'employeur d'un conjoint
Medicaid
Medicaid est un programme conjoint fédéral-État qui finance l'assistance médicale aux personnes et aux familles à faible revenu et relativement peu d'actifs. Les médicaments sur ordonnance sont couverts par Medicaid dans tous les États, les bénéficiaires payant une petite quote-part ou rien.
Cependant, les personnes qui sont à double éligibilité à Medicaid et à Medicare reçoivent une couverture de médicaments sur ordonnance via Medicare Part D. Medicare propose un programme d'aide supplémentaire, qui paie la prime et la majeure partie du partage des coûts du plan de prescription pour les participants à Medicaid.
Autres options
Si vous avez un régime avec grand-mère ou avec droits acquis qui ne couvre pas les médicaments sur ordonnance, ou si vous n'êtes pas assuré, des régimes d'assurance médicaments autonomes et des plans de rabais sont disponibles.
Ces plans peuvent être offerts par des compagnies d'assurance, des pharmacies, des fabricants de médicaments ou des organisations de défense des droits / membres telles que l'AARP.
Couverture médicamenteuse autonome
L'assurance médicaments sur ordonnance est offerte en tant que régime autonome. Cela fonctionne de la même manière que l'assurance médicale: vous payez une prime annuelle et avez ensuite une quote-part ou une coassurance à la pharmacie.
Ces plans sont souvent offerts par de grands employeurs, ou vous pouvez acheter une police vous-même. Le type de plan autonome le plus connu est Medicare Part D, bien qu'il existe des plans privés. Si vous envisagez ce type de plan, lisez très attentivement les petits caractères afin de savoir ce qui est couvert.
Régime de rabais sur les médicaments
Bien qu'il ne s'agisse pas d'une assurance, les plans de rabais sur les médicaments valent la peine d'être connus dans ce contexte, car ils peuvent vous aider à combler le fossé en ce qui concerne les frais remboursables.
Les plans sont souvent proposés par les pharmacies de la chaîne et les fabricants de médicaments. Sur un plan de réduction, vous recevez un pourcentage sur le coût total, similaire à l'utilisation d'un coupon. Vous payez généralement des frais mensuels ou annuels et recevez une carte à présenter à votre pharmacien. Certains plans, comme Refill Wise, sont gratuits, mais ne sont valables que dans certaines pharmacies.
Si vous avez besoin d'une ordonnance qui coûte cher, consultez le site Web du fabricant pour un plan de rabais sur les médicaments. Certains coupons ne sont disponibles que pour une utilisation sans pour autant l'assurance, tandis que d'autres peuvent couvrir le coût de la quote-part ou de la coassurance.
Même avec un plan de réduction, vous pouvez toujours payer un montant considérable pour des médicaments coûteux.
Un mot de Verywell
Les ordonnances coûtent cher et une couverture adéquate peut faire la différence entre être en mesure de payer vos médicaments et devoir s'en passer. Si vous avez du mal à payer vos ordonnances, des programmes d'aide à la prescription sont disponibles pour vous aider.
Assurez-vous toujours de bien comprendre pourquoi vous avez besoin d'une certaine prescription et si une option plus abordable peut être un substitut approprié. Parlez à votre médecin de vos options.