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Les dépenses personnelles peuvent être inquiétantes, surtout si vous êtes diagnostiqué avec une maladie grave ou si vous souffrez d'une maladie chronique. De tels coûts peuvent détourner l'attention des soins médicaux appropriés. Malheureusement, de nombreuses personnes, assurées et non assurées, renonceront aux soins de santé nécessaires qu'elles ne peuvent se permettre. Les données d'une enquête Gallup-West Health de 2019 ont révélé qu'une personne sur quatre saute les traitements médicaux en raison du coût et 45% des personnes craignent la faillite en cas de crise de santé.Même si Medicare est présenté comme abordable, il peut toujours être coûteux. Les franchises annuelles, les primes mensuelles, la coassurance et les copays s'additionnent. Heureusement, Medicare a des limites personnelles sur certaines dépenses, même si ce n'est pas autant que vous l'espérez.
Plans d'avantage Medicare
Vous pouvez choisir de vous inscrire à Medicare Original (partie A et partie B), géré par le gouvernement fédéral, ou à un Medicare Advantage (partie C), géré par des compagnies d'assurance privées avec des exigences réglementaires fixées par le gouvernement fédéral. Tout ce que couvre Original Medicare est également couvert par Medicare Advantage, bien que Medicare Advantage puisse également ajouter des avantages supplémentaires pour les services que Original Medicare ne couvre pas.
Si vous choisissez de vous inscrire à un plan Medicare Advantage, vous pourriez payer une prime mensuelle pour ce plan, mais vous serez toujours obligé de payer les primes de la partie B au gouvernement, de 144,60 $ à 491,60 $ en 2020 en fonction de votre revenu. , la quote-part et les montants déductibles, cependant, seront fixés par votre plan de santé. Vous pouvez remercier l'Affordable Care Act d'avoir exigé que les régimes de santé privés, y compris les plans Medicare Advantage, fixent des limites de dépenses personnelles chaque année. Cela empêche les compagnies d'assurance de profiter de votre santé.
Les Centers for Medicare et Medicaid Services fixent une limite maximale de soins (MOOP) en fonction du type de plan Medicare Advantage que vous avez. Ces limites ne sont pas arbitraires. Ils reflètent le 95e centile des dépenses personnelles prévues pour les services de Medicare par les bénéficiaires au cours d'une année donnée.
- Pour les plans des organisations de maintien de la santé (HMO), le MOOP est fixé à 6 700 $ pour tous les soins que vous recevez dans le réseau. Il n'y a pas de plafond sur les dépenses hors réseau.
- Pour les plans des organisations de prestataires privilégiées (OPP), le MOOP est fixé à 6 700 dollars pour les soins en réseau et à 10 000 dollars pour les soins en réseau et hors réseau combinés.
- Pour les plans privés payants à l'acte (PFFS), le MOOP combiné est de 6 700 $.
Chaque assureur a la possibilité de diminuer volontairement cette limite pour diminuer le fardeau financier de ses bénéficiaires. Cela peut être une tactique pour attirer plus de personnes à s'inscrire à leurs plans.
Toutes les dépenses personnelles ne sont pas incluses dans MOOP. MOOP inclut uniquement les services couverts par Original Medicare. Cela signifie que les avantages supplémentaires offerts par certains plans Medicare Advantage peuvent ne pas être pris en considération. En outre, tout argent dépensé de sa poche pour les médicaments sur ordonnance est traité séparément et ne sera pas comptabilisé dans le MOOP du plan.
Partie D Plans de prescription
Selon les Centers for Medicare et Medicaid Services, Medicare Part D a dépensé 159,4 milliards de dollars et Medicare Part B a dépensé 30,4 milliards de dollars en médicaments sur ordonnance en 2017. En 2018, les dépenses en médicaments sur ordonnance ont augmenté de 2,5% par rapport à l'année précédente, à 335 milliards de dollars. Les coûts des médicaments augmentant plus rapidement que l'inflation, les bénéficiaires de Medicare cherchent à réduire leurs dépenses personnelles.
Que vous soyez sur un plan de médicaments sur ordonnance Medicare Part D autonome ou un plan Medicare Advantage qui comprend une couverture de la partie D, également appelé plan MAPD, il existe des limites de dépenses personnelles que vous devez comprendre:
- Limite de couverture initiale: Il s'agit du montant que vous dépenserez avant d'atteindre l'écart de couverture («le trou du beignet») dans votre assurance médicaments. Cela comprend combien vous dépensez sur votre franchise, votre coassurance et vos copay ainsi que le montant que Medicare paie pour vos médicaments. Pour 2020, ce montant est fixé à 4020 $. Une fois que vous avez atteint la limite de couverture initiale, vous paierez 25% pour chacun de vos médicaments sur ordonnance, même si vous avez payé beaucoup moins jusqu'à ce point.
- Seuil True Out-of-Pocket (TrOOP): Le montant que vous dépensez avant de sortir de l'écart de couverture est fixé à 2300 $ en 2020. Cela comprend toute coassurance et copay que vous payez pour les médicaments de marque ou génériques, les remises du fabricant de marque, les subventions pharmaceutiques de marque ou tout paiement. pour vos médicaments fabriqués par les programmes d'assistance contre le sida, le service de santé indien ou un programme d'assistance pharmaceutique d'État (SPAP). Contrairement à la limite de couverture initiale, elle n'inclut pas le montant que Medicare paie pour vos médicaments. La limite de couverture initiale et cette limite d'écart de couverture s'élèvent ensemble à TrOOP, qui est de 6 350 $ pour 2020. Une fois que vous avez atteint TrOOP, vous êtes admissible à une couverture catastrophique où vos coûts sont réduits à 3,60 $ pour les médicaments génériques et à 8,95 $ pour les médicaments de marque.
Tous les médicaments ne seront pas pris en compte dans ces limites. Tous les médicaments doivent être inscrits sur le formulaire de votre régime et s'ils ne le sont pas, ils doivent être approuvés par votre régime dans le cadre d'une détermination de la couverture. L'endroit où vous obtenez vos médicaments est également important. Vos médicaments ne peuvent pas avoir été achetés dans un pays étranger. Plus précisément, ils doivent être achetés dans l'une des pharmacies du réseau de votre plan Medicare ou il devrait y avoir une raison approuvée par la politique pour que vous utilisiez une pharmacie hors réseau.
Medicare original
La majorité des bénéficiaires reçoivent gratuitement les primes de la partie A. Dans ce cas, ils ou leur conjoint ont cotisé au système avec 10 ans ou plus (40 trimestres ou plus) d'emploi imposé par Medicare. Ceux qui n'ont pas payé suffisamment d'impôts paieront des primes élevées de 252 $ par mois en 2020 pour ceux qui ont travaillé de 30 à 39 trimestres et de 458 $ pour ceux qui ont travaillé moins de 30 trimestres. Un séjour à l'hôpital coûtera 1 408 $ pour chaque période de prestations de 60 jours et 352 $ par jour pour les jours 61 à 90, même si, espérons-le, personne n'a besoin d'une hospitalisation aussi longue. Les séjours de réadaptation dans un établissement de soins infirmiers qualifiés sont couverts gratuitement pendant les 20 premiers jours, mais coûtent ensuite 176 $ par jour pour un séjour jusqu'à 100 jours. Après cela, tous les coûts sont à la charge du bénéficiaire.
La couverture de la partie B comprend une franchise annuelle de 198 $ en 2020 et des primes mensuelles allant de 144,60 $ à 491,60 $ selon votre revenu. Si votre médecin accepte l'affectation, ce qui signifie qu'il accepte le barème annuel des frais d'assurance-maladie, la plupart des tests de dépistage préventifs vous seront gratuits. Medicare couvre 80% des coûts dans le cas contraire, vous laissant payer une coassurance de 20% de la partie B.
Malheureusement, Original Medicare n'a pas de plafond sur les dépenses personnelles. Cela ne veut pas dire qu'il n'y a pas moyen d'épargner. Vous pouvez profiter d'un plan complémentaire Medicare, également connu sous le nom de plan Medigap, qui peut payer certains de ces frais à votre place. Dans de nombreux cas, les primes mensuelles du plan Medigap seront bien inférieures au total des franchises, coassurance et copay que vous paieriez au cours de l'année. Vous pouvez également être admissible à l'un des quatre programmes d'épargne Medicare. Si vous répondez aux critères de revenu et d'actif, vous n'aurez peut-être pas besoin de payer les primes de la partie A et la coassurance, les quotes-parts, la franchise et les primes de la partie B.
Un mot de Verywell
Les soins de santé sont chers et Medicare ne fait pas exception. Les Centers for Medicare et Medicaid Services visent à réduire le fardeau de ces coûts en fixant des limites directes pour les régimes de médicaments sur ordonnance Medicare Advantage et Medicare Part D. Votre limite de dépenses sera déterminée par le type de plan que vous choisissez, alors choisissez judicieusement.