Contenu
- Medicare
- Accès à la couverture
- Coûts couverts
- 100 jours de réadaptation pour patients hospitalisés
- Critères
- Plans d'avantage Medicare
- Assurance soins de longue durée
- Medicaid
- Aide administrative et assistance aux anciens combattants
- Paiement privé (hors poche)
Medicare
Medicare est une prestation fédérale qui paiera le coût d'un nombre limité de jours de réadaptation pour patients hospitalisés dans un établissement qualifié. Cela est souvent appelé «réadaptation subaiguë» ou «soins post-aigus».
De nombreuses personnes subissent un séjour de réadaptation à court terme à l'hôpital à la suite d'une fracture de la hanche, d'un accident vasculaire cérébral ou d'une maladie cardiaque. Cependant, il existe de nombreuses autres raisons pour lesquelles une personne pourrait avoir besoin d'une thérapie physique, professionnelle ou orthophonique - et par conséquent, accéder à cette couverture.
Pour être éligible à Medicare, vous devez:
- Avoir plus de 65 ans,
- Avoir un handicap documenté
- Avez une maladie rénale terminale
Si vous êtes admissible, Medicare offre une excellente couverture des coûts. Mais, il est important de savoir que cette couverture n'est que pour une courte période et n'est disponible que dans certaines circonstances. Medicare ne paie pas les soins de façon continue.
Accès à la couverture
L'avantage financier de Medicare n'est pas quelque chose que vous devez demander ou déposer une réclamation expliquant votre besoin. Vous êtes automatiquement admissible à ces avantages si vous bénéficiez d'une couverture Medicare Part A et Medicare Part B.
En règle générale, si vous recevez une prestation de sécurité sociale ou une prestation de la Commission de retraite des chemins de fer, vous serez couvert par Medicare Part A et Part B.
Coûts couverts
Medicare couvrira le tarif journalier pour la physiothérapie, l'ergothérapie et / ou l'orthophonie en milieu hospitalier. Il couvre également les médicaments, les traitements et les fournitures médicales pendant cette période.
Mais Medicare paie-t-il tout le coût? La réponse courte: cela dépend de la durée pendant laquelle vous recevez des soins. La réponse la plus longue: Medicare couvrira 100% des 20 premiers jours de réadaptation dans un établissement de soins de longue durée, tant que vous continuez à répondre aux critères (voir ci-dessous) pour bénéficier de la couverture pendant ces 20 jours.
À compter du jour 21, vous serez responsable d'un ticket modérateur par jour. Ensuite, Medicare paiera le reste des frais par jour pendant un maximum de 100 jours.
Vous pouvez souscrire une assurance pour payer cette quote-part en souscrivant une police complémentaire, également appelée assurance Medigap. De nombreuses polices complémentaires couvrent l'intégralité du ticket modérateur, il n'y a donc pas de dépenses personnelles pour votre séjour de réadaptation en milieu hospitalier.
Notez que Medicare paiera la couverture des soins plus d'une fois. Si vous l'avez déjà utilisé, vous devez disposer de 60 jours pendant lesquels vous ne l'avez pas utilisé pour redevenir éligible. Les établissements doivent également être certifiés par Medicare pour assurer la réadaptation des patients hospitalisés.
100 jours de réadaptation pour patients hospitalisés
Beaucoup de gens ont la fausse impression que Medicare automatiquement fournir 100 jours de couverture. Medicare fournira cette prestation jusqu'à 100 jours, mais en raison des critères établis (voir ci-dessous), de nombreuses personnes ne bénéficient que de quelques jours ou semaines de cette couverture.
Il n'y a aucune garantie quant au nombre de jours que Medicare paiera; cela dépend plutôt des besoins et de l'évaluation de chaque individu.
Critères
Il y a certaines conditions dans lesquelles Medicare paiera. Les critères suivants doivent être remplis:
Séjour à l'hôpital de trois jours
Vous devez avoir eu un séjour de trois jours à l'hôpital qui a été considéré comme un séjour «hospitalisé» par l'hôpital. Cela signifie que si vous étiez seulement classé comme patient «d'observation», Medicare ne couvrira pas les services.
De plus, si votre hospitalisation a été classée comme patient hospitalisé mais que vous n'y étiez que pendant deux nuits (le temps qu'ils utilisent pour marquer un autre jour), Medicare ne couvrira pas le séjour.
Vous devez demander à l'hôpital si votre séjour a été considéré comme hospitalisé ou en observation, et vérifier que vous avez satisfait à l'exigence de séjour de trois jours pour accéder aux prestations de Medicare.
Exigences de timing
Si vous remplissez les conditions d'hospitalisation de trois jours, vous pouvez utiliser la prestation Medicare juste après votre séjour à l'hôpital en transférant directement à l'établissement de réadaptation.
Par exemple, vous pouvez décider de rentrer directement de l'hôpital après avoir subi une chirurgie de la hanche. Trois semaines plus tard, vous pouvez toujours choisir d'être admis dans un établissement de réadaptation et accéder à la prestation Medicare pour que votre séjour et votre thérapie soient payés par Medicare.
Notez que la raison pour laquelle vous entrez dans un établissement doit être la même que celle pour laquelle vous avez été hospitalisé.
Critères médicaux
Vous devez également continuer à répondre aux critères de couverture Medicare pendant votre séjour dans l'établissement. Ces critères sont basés sur l'évaluation de l'ensemble de données Medicare (MDS) que le personnel doit effectuer à plusieurs reprises à des intervalles déterminés pour déterminer votre fonctionnement.
Le MDS est une évaluation détaillée effectuée par des membres du personnel de plusieurs domaines différents, y compris les soins infirmiers, les services diététiques, les activités et le travail social. Il mesure vos capacités actuelles et votre progression vers vos objectifs.
Si vous continuez à avoir besoin de soins qualifiés, tels que des soins physiques, professionnels ou orthophoniques, ou des soins fournis ou supervisés par du personnel infirmier agréé, Medicare prendra en charge votre séjour de réadaptation en milieu hospitalier. Dès que vous n'avez pas besoin de ces soins (selon le MDS), vous recevrez un avis écrit vous avertissant que Medicare ne couvrira plus ces services.
Plans d'avantage Medicare
Certains se sont retirés du plan Medicare traditionnel et ont plutôt choisi ce qu'on appelle un plan Medicare Advantage. Il s'agit d'une couverture Medicare administrée par un autre groupe au lieu du gouvernement fédéral.
Les plans Medicare Advantage (également appelés Medicare Part C) offrent une couverture similaire à celle du plan Medicare traditionnel, à quelques exceptions près:
- Certains plans Advantage ne nécessitent pas d'hospitalisation de trois jours. Ils peuvent fournir une couverture financière dans un établissement, même si la personne est admise directement de son domicile ou si elle est restée moins de trois jours dans un hôpital.
- Certains plans Advantage ont certaines installations qu'ils considèrent comme étant en réseau (ou préférées) et d'autres qui sont spécifiées comme hors réseau. Si l'établissement de soins de réadaptation pour patients hospitalisés ne fait pas partie du réseau de votre plan Advantage, vos services peuvent ne pas être couverts ou peuvent être couverts à un taux réduit.
- De nombreux plans Advantage nécessitent une autorisation préalable du régime d'assurance pour que les services soient couverts, contrairement à Medicare traditionnel. Cette autorisation préalable implique l'envoi de vos informations médicales au régime d'assurance pour examen. Ensuite, le plan Advantage détermine s'il couvrira ou non votre rééducation. Si l'autorisation préalable n'est pas effectuée ou si votre séjour n'est pas approuvé, le plan Advantage ne paiera pas.
Assurance soins de longue durée
L'assurance soins de longue durée est une assurance que vous pouvez souscrire et qui paie pendant un certain temps dans un établissement de soins. Le coût et le montant de la couverture varient considérablement selon la durée de la couverture que vous souscrivez et selon que vous optez pour une couverture totale ou partielle.
De plus, la plupart des compagnies d'assurance de soins de longue durée ont une liste de conditions ou de médicaments qui peuvent rendre une personne inadmissible à la couverture ou augmenter considérablement le coût. Celles-ci incluent souvent des affections neurologiques, comme la maladie d'Alzheimer ou d'autres démences, la maladie de Parkinson, certaines maladies cardiaques et l'utilisation de certains médicaments psychotropes.
Si vous souscrivez à une assurance soins de longue durée lorsque vous êtes plus jeune et généralement en meilleure santé, vous paierez des primes sur une longue période (mais généralement à un taux beaucoup plus bas). Si vous présentez une demande lorsque vous êtes plus âgé lorsque la probabilité d’avoir besoin d’un établissement augmente, votre taux mensuel d’assurance soins de longue durée sera beaucoup plus élevé. Les tarifs augmentent souvent chaque année.
La question de savoir si l'assurance de soins de longue durée vous convient dépend de nombreux facteurs, vous voudrez donc parler à votre agent d'assurance des options de coût et de couverture.
Medicaid
Beaucoup de gens mettent de l'argent de côté pour leurs soins plus tard dans la vie, mais parfois le coût de ces soins gruge cet argent très rapidement, même s'ils ont essayé de bien planifier et d'épargner. Si vos ressources financières sont épuisées, vous pouvez alors postuler à Medicaid.
Medicaid est une aide du gouvernement fédéral administrée par chaque État pour ceux dont l'argent a été épuisé. Une personne doit se qualifier financièrement (en ayant moins de 2 000 $ d'actifs comptables) et se qualifier médicalement (en satisfaisant à un niveau d'évaluation qui montre qu'elle a réellement besoin de soins).
Medicaid a également des dispositions pour empêcher l'appauvrissement d'un conjoint d'un résident d'un établissement de soins qui continuera à vivre dans sa propre maison ou dans un autre établissement.
Aide administrative et assistance aux anciens combattants
Si vous et / ou votre conjoint êtes un ancien combattant, vous pourriez être admissible à une aide financière par l'entremise de l'Administration des anciens combattants. Vous devez soumettre une demande qui peut prendre environ trois mois pour être traitée.
Après approbation, vous serez admissible à une prestation mensuelle par personne ayant servi. Cet argent peut ensuite être utilisé pour payer les soins.
Paiement privé (hors poche)
Une autre façon de payer les soins dans un établissement est de payer de sa poche, ou ce que l'on appelle souvent privéPayer. Payer en privé pour les soins en établissement signifie généralement que vous avez le choix entre de nombreuses options, car la plupart préfèrent les clients privés ou Medicare plutôt que Medicaid.
Payer en privé pour les installations coûte cependant cher. Les coûts peuvent souvent varier de 250 $ à 350 $ par jour et plus, ce qui peut se traduire par 80 000 $ à 125 000 $ par an. Et cela peut être uniquement pour une chambre semi-privée ou partagée. (Certaines installations proposent des chambres privées moyennant des frais supplémentaires par jour.)
Un mot de Verywell
Planifier à l'avance et connaître vos options peut être très utile si vous êtes confronté à la possibilité de payer pour des soins de longue durée. De plus, certains organismes communautaires et membres du personnel des établissements de soins sont disponibles pour vous aider à accéder à vos avantages potentiels.
Bien que les dépenses liées aux soins de longue durée soient importantes, nous espérons qu'il est rassurant de savoir qu'il existe différentes options disponibles pour aider à couvrir ces coûts si, comme beaucoup, vous ne pouvez pas payer entièrement.