Contenu
- Le mantra d'adhésion à 95%
- Peser les preuves
- Dois-je manquer une (ou plusieurs) doses?
- Alors qu'est-ce que cela signifie pour moi?
Mais étant donné que nous avons maintenant une nouvelle génération améliorée de médicaments antirétroviraux, les règles sont-elles nécessairement les mêmes?
Le mantra d'adhésion à 95%
Les directives de traitement du VIH imposent traditionnellement aux patients de maintenir une observance supérieure à 95% afin d'assurer une suppression virale durable. Pour un régime médicamenteux une fois par jour, cela se traduit à peu près par 14 jours de doses occasionnelles ou manquées au cours d'une année.
Cependant, certains ont commencé à soutenir que le «mantra de 95%» est basé sur des données recueillies à la fin des années 1990, lorsque les schémas thérapeutiques étaient plus complexes et que les médicaments avaient des demi-vies beaucoup plus courtes. Bien que rares soient ceux qui proclameraient à juste titre 85% ou même 90% comme la «nouvelle» norme d'observance, beaucoup pensent que le besoin de réprimander ou de stigmatiser les patients parce qu'ils ne sont pas parfaits est loin d'être aussi impératif qu'il y a 10 ans.
Pourtant, nombreux sont ceux qui pensent qu'abaisser le seuil d'adhésion (ou même suggérer un changement) est une erreur, permettant des niveaux de glissement qui ne feront qu'augmenter avec le temps.
Il existe des preuves à l'appui de cet argument. Selon les données préparées par les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis, environ 30% des Américains sous TAR sont incapables d'obtenir une suppression virale. La plupart conviennent que l'observance sous-optimale joue un rôle clé à cet égard, tandis que d'autres études suggèrent que l'observance diminue traditionnellement après le premier mois de «lune de miel» suivant le début du TAR.
Cependant, il existe suffisamment de preuves pour soutenir que les médicaments de nouvelle génération sont beaucoup plus «indulgents» en ce qui concerne la résistance, en particulier les médicaments «boostés» capables de maintenir des concentrations plasmatiques plus élevées de médicaments sur de plus longues périodes de temps.
Mais les preuves sont-elles suffisantes pour appeler à un assouplissement des pratiques d'adhésion? Même avec les médicaments antirétroviraux les meilleurs et les plus efficaces, en sommes-nous vraiment encore à ce stade?
Peser les preuves
Les inhibiteurs de protéase (IP) sont un excellent exemple des progrès de l'ART moderne. Aujourd'hui, les IP sont presque universellement «boostés», c'est-à-dire qu'ils sont co-administrés avec un médicament secondaire capable de prolonger la demi-vie sérique de l'IP. Une méta-analyse de cinq études majeures suggère qu'une nouvelle génération de Prezista (darunavir) de type IP boosté peut, en fait, ne nécessiter que 81% d'observance pour obtenir une suppression virale.
En revanche, les IP boostés plus anciens comme Kaletra (lopinavir + ritonavir) se sont avérés moins efficaces lorsque l'adhérence descend en dessous de 95%, une étude suggérant que seulement 53% des patients sont capables d'atteindre des charges virales indétectables en dessous de ce niveau d'adhérence.
La recherche est beaucoup moins claire sur l'impact de l'observance sur d'autres classes d'antirétroviraux. Alors que certaines études ont montré que les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) comme Sustiva (éfavirenz) peuvent nécessiter seulement 80% à 90% d'observance lorsqu'ils sont utilisés en combinaison avec un IP boosté, d'autres soutiennent que des niveaux élevés d'adhérence sont toujours nécessaires en raison au potentiel probable de résistance et de résistance croisée à d'autres médicaments INNTI. De même, l'étude CPCRA FIRST a révélé que les taux de résistance parmi les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) comme le Retrovir (AZT, zidovudine) augmentent en corrélation directe avec les diminutions de l'adhérence aux médicaments.
Il existe actuellement peu d'études disponibles pour évaluer la relation entre l'observance et un médicament de nouvelle génération comme Intelence (étravirine) ou même l'analogue nucléotidique populaire, Viread (ténofovir). De même, parmi les inhibiteurs de l'intégrase approuvés pour utilisation, une seule petite étude sur Isentress (raltégravir) suggère que des taux d'adhérence de 90% mai être acceptable.
Dois-je manquer une (ou plusieurs) doses?
Oublier une dose occasionnelle ou ne pas prendre une dose à temps est quelque chose qui arrive à tout le monde sous traitement chronique. Dans la plupart des cas, cela ne devrait pas causer d’inquiétude excessive. Cependant, plus ces interruptions sont longues ou fréquentes, moins les médicaments sont capables de maintenir une suppression virale indétectable.
Une étude menée par l'Institut national des maladies infectieuses à Rome a montré que des lacunes dans le traitement de seulement deux jours au cours d'un mois entraînaient une multiplication par cinq de l'incidence de l'activité virale détectable. Une recherche soutenue en 2013 a montré que même des charges virales soutenues et «quasi-détectables» (entre 50 et 199 copies / mL) peuvent entraîner un risque d'échec virologique 400% plus élevé.
De même, les recherches du CHU de la Côte de Nacre en France ont démontré que des intervalles plus longs dans le traitement antirétroviral augmentaient la probabilité d'échec du traitement, une interruption de 15 jours conférant une probabilité de 50% de rebond viral.
Dans le même ordre d'idées, les essais sur l'observance et l'efficacité de la thérapie par inhibiteurs de protéase (AEPIT) ont étudié l'impact des erreurs de synchronisation des doses sur l'activité virale. Selon la recherche, les patients qui ont laissé jusqu'à trois heures de marge de chaque côté de leur temps de dosage habituel avaient une activité virale 300% plus élevée que ceux qui avaient pris leur médicament à temps.
Alors qu'est-ce que cela signifie pour moi?
Il ne fait aucun doute que les médicaments de nouvelle génération sont plus faciles à utiliser et à tolérer, offrant un plus grand «pardon» si un patient oublie la dose impaire. Et alors que nous nous dirigeons clairement vers des médicaments à action plus longue nécessitant des dosages moins fréquents, le jury ne sait toujours pas si cela préfigure un changement réel dans les recommandations d'observance.
En fin de compte, le TAR est basé sur une combinaison d'agents antirétroviraux, chacun avec des demi-vies et des pharmacocinétiques différentes. Certains schémas ont des marges d'erreurs plus petites; d'autres plus grands. D'un point de vue pratique, il serait contre-productif de changer le poteau d'objectif d'observance avec chaque schéma de traitement.
Au lieu de cela, les problèmes d'observance doivent être traités avec une plus grande tolérance de la part des soignants et moins d'anxiété chez les patients qui ont peur d'admettre leurs lacunes. Au contraire, cela nécessite une plus grande interaction patient-prestataire, avec des objectifs et des interventions spécifiques pour assurer une observance optimale et réelle. Ceux-ci devraient inclure:
- Évaluation proactive des obstacles à l'observance avant le début du TAR (p. Ex. Horaire de travail, enfants, divulgation, isolement, etc.)
- Évaluation continue et collaboration pour résoudre tout problème nouveau ou existant (y compris les effets secondaires du traitement, les problèmes familiaux, les problèmes émotionnels, etc.)
- Simplification du schéma thérapeutique, le cas échéant
- S'attaquer aux facteurs modifiables associés à une mauvaise observance (p.ex., toxicomanie, dépression, sans-abrisme, etc.)
- L'utilisation de dispositifs d'observance (p. Ex. Organisateurs de médicaments, dispositifs de rappel) ou de systèmes de soutien à l'observance.
En bref, il est plus productif d'aborder l'adhésion non pas tant en termes de ’Combien c’est suffisant? », Mais plutôt comme un moyen d’identifier les outils permettant de garantir que le traitement antirétroviral est une partie fonctionnelle et sans stress de la routine quotidienne d’une personne.
Si cela peut être réalisé, alors la question de «combien» peut disparaître entièrement.