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Dans le monde juridique, la résiliation signifie qu'un contrat entre deux parties est annulé, ramenant les deux parties au contrat là où elles se trouvaient avant de conclure le contrat ou la transaction.La résiliation est le terme utilisé lorsqu'une police d'assurance maladie est annulée rétroactivement par une compagnie d'assurance. Ils ne peuvent le faire légalement en vertu de la Loi sur les soins abordables que si le patient a commis une fraude ou si le patient a délibérément menti sur un fait important d'une manière interdite dans les termes du régime d'assurance maladie. Dans d'autres cas, il est illégal pour la compagnie d'assurance de faire une annulation.
En cas d'annulation, la couverture est supprimée dès le début de la police, laissant le patient responsable de ses frais encourus. Généralement, ils sont remboursés du montant de leurs primes.
La non-résolution de la fourniture de couverture de l'ACA
Les annulations sont interdites (à l'exception de la fraude et de la fausse déclaration intentionnelle des faits) en vertu de la Loi sur les soins abordables par le règlement fédéral 45 CFR 147.128: Règles concernant les annulations. Il est entré en vigueur pour les années du régime commençant le 23 septembre 2010 ou après.
Dans la pratique, l'exigence de fournir une couverture malgré les conditions préexistantes en vertu de la Loi sur les soins abordables a éliminé la plupart des incitations pour les compagnies d'assurance à faire des annulations de polices pour les patients coûteux. Alors qu'avant leurs conditions de service pourraient exiger la divulgation d'une condition préexistante avant d'être couvert et qu'ils avaient la possibilité de refuser la couverture ou de vous facturer des frais beaucoup plus élevés, ils ne peuvent plus le faire. Auparavant, les patients étaient incités à mentir et à ne pas divulguer leurs conditions médicales, et les compagnies d'assurance étaient incitées à rechercher attentivement les non-divulgations et à les qualifier de frauduleuses.
Les compagnies d'assurance peuvent toujours faire des annulations pour d'autres fausses déclarations intentionnelles, telles que le défaut de divulguer un divorce et l'ex-conjoint qui continue de bénéficier des prestations du régime. L'assureur doit prouver son intention de tromper.
Abus des annulations avant l'ACA
Les annulations ont souvent été discutées lors de l'élaboration de la réforme des soins de santé, et de nombreuses pratiques ont été mises au jour. Les compagnies d'assurance maladie, dans un effort pour contenir les coûts, décideraient d'abandonner la couverture d'un patient assuré dont les soins coûtaient plus cher qu'ils ne veulent payer.
Une fois que le patient est tombé malade, l'assureur examinait attentivement sa demande de couverture initiale, découvrait (ce qu'il considère être) une anomalie, puis réclamait que le patient assuré ait menti sur sa demande. Cela a donné à l'assureur l'autorisation légale d'abandonner la réclamation. Certaines compagnies d'assurance ont développé un logiciel qui a déclenché des enquêtes de fraude automatiques pour les patients qui ont reçu un diagnostic pour une condition qui deviendrait un coût élevé.
Des problèmes se sont développés pour des patients qui n'ont pas menti intentionnellement sur leurs demandes et pour qui l'assureur a trouvé des écarts sans rapport.
D'autres problèmes sont apparus pour les patients qui ont payé des primes pendant un certain temps, mais qui ont vu leur couverture abandonnée après être tombés malades. L'assureur n'a pris la peine d'examiner la police qu'après que la personne ait cotisé au système. Ils ont collecté de l'argent, mais n'ont pas ensuite fourni les services promis. Cette pratique de «baisse lorsque vous tombez malade» est désormais soumise à la clause de non-annulation de la Loi sur les soins abordables.
Le temps nous dira si ces abus se poursuivront et si une législation supplémentaire est nécessaire pour mettre fin à cette pratique.