Contenu
- Comprendre la PrEP, les préservatifs et le comportement sexuel
- La PrEP n'a pas été créée égale
- L'effet de la PrEP sur les femmes
- Échecs de la PrEP chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes
- Ce que cela nous dit
Alors que l'acceptation publique de la PrEP continue de croître, il en va de même pour le fait que la stratégie puisse conduire à l'abandon généralisé des préservatifs en tant que forme principale (ou du moins traditionnelle) de prévention du VIH. Est-ce vraiment un problème? Ou est-ce que l'efficacité de la PrEP est suffisante pour permettre des relations sexuelles sans préservatif dans certaines conditions spécifiques?
Comprendre la PrEP, les préservatifs et le comportement sexuel
La plupart des études portant sur l'utilisation de la PrEP et du préservatif ont été menées dans des populations HSH, dont le groupe continue de porter le plus lourd fardeau du VIH aux États-Unis.La majorité d'entre elles ont constaté que les relations sexuelles sans préservatif - ou plus spécifiquement l'intimité des relations sexuelles sans préservatif - est la principale motivation qui explique pourquoi les couples et les individus choisissent la PrEP comme principale forme de protection.
Les statistiques qui montrent qu'au moins un tiers des infections des HARSAH surviennent dans le cadre d'une relation engagée. Même dans les couples où les deux partenaires sont séronégatifs pour le VIH, des taux élevés de relations sexuelles anales sans préservatif, à la fois à l'intérieur et à l'extérieur de la relation (90% et 34%, respectivement), expliquent les taux d'infection également plus élevés.
Mais même au-delà des questions d’intimité et d’autoprotection, d’autres facteurs contribuent de manière significative à la décision d’une personne de remplacer les préservatifs par la PrEP (au lieu de les utiliser en tandem). Celles-ci peuvent inclure la réduction de l’anxiété liée au VIH, le contrôle perçu sur sa santé sexuelle ou le simple désir d’avoir des enfants. Chacun peut informer la perception d’une personne de ce qui constitue ou non un «risque acceptable».
Mais la PrEP encourage-t-elle nécessairement les rapports sexuels sans préservatif, en particulier dans les couples mixtes où l'un des partenaires est séropositif et l'autre séronégatif? La plupart des recherches suggèrent que ce n’est pas le cas. En fait, que ce soit dans le cadre d'une relation ou sans, les comportements sexuels (y compris la prise de risques sexuels) n'ont pas été vus comme ayant changé de manière significative chez les personnes qui ont choisi d'utiliser la PrEP.
Au lieu de cela, la PrEP a semblé renforcer les comportements de réduction des risques chez ceux qui se reconnaissaient à haut risque. Cela était particulièrement vrai pour les couples à statut mixte, qui sont plus susceptibles d'utiliser plusieurs outils (y compris les préservatifs et le traitement anti-VIH comme prévention) pour éviter de transmettre le VIH au partenaire non infecté.
La PrEP n'a pas été créée égale
L'âge, cependant, semble être le seul facteur par lequel la PrEP et les relations sexuelles sans condom ont une association directe. Une étude de 2016 de l'Adolescent Medicines Trial Network (ATN) for HIV / AIDS Interventions a rapporté que 90% des HARSAH âgés de 18 à 22 ans se livraient à des relations sexuelles anales sans condom pendant qu'ils suivaient la PrEP, et que l'incidence n'augmentait que plus une personne adhérait au traitement. . (L’observance était qualifiée par des concentrations plus élevées de Truvada dans le sang d’un individu.)
Les résultats étaient significatifs dans la mesure où ils suggéraient que la PrEP réduisait non seulement le risque perçu d'infection d'une personne, mais augmentait la prise de risque sexuel, du moins dans les populations plus jeunes. Plus inquiétant encore, le taux d'observance médicamenteuse a diminué rapidement dans ce groupe - d'un maximum de 56% à la quatrième semaine à seulement 36% à la semaine 48 - période pendant laquelle le taux élevé d'infections sexuellement transmissibles (22%) est resté inchangé. .
La question de savoir si les comportements à risque s'inverseraient en fonction de la baisse des taux d'observance reste incertaine. Ce qui est clair, c'est que des taux élevés de syphilis, de gonorrhée et de chlamydia ne font qu'ajouter à la probabilité de VIH et peuvent potentiellement annuler les avantages de la PrEP, en particulier chez les jeunes qui ont généralement des taux d'observance plus réduits.
L'effet de la PrEP sur les femmes
Le sexe joue également un rôle essentiel dans la détermination de l'efficacité de la PrEP. À cet égard, il reste une lacune préoccupante dans notre compréhension de la PrEP chez les femmes. La PrEP a longtemps été considérée comme un moyen d'autoprotection chez les femmes sexuellement impuissantes.
Cependant, contrairement aux essais sur les HSH, les premières recherches avaient montré que les taux d'échec étaient beaucoup plus élevés chez les femmes sous PrEP et que ces échecs étaient principalement attribués à une posologie incohérente. Mais l'observance médicamenteuse était-elle vraiment bien pire chez les femmes que chez les hommes? Ou y a-t-il d'autres facteurs qui ont contribué aux échecs?
Une étude de 2014 de l'Université de Caroline du Nord (UNC) a fourni des informations, suggérant que la PrEP pourrait être moins efficace chez les femmes en raison de concentrations plus faibles du médicament dans les tissus cervicaux et vaginaux vulnérables.
Les chercheurs de l'UNC ont constaté que l'absorption et la distribution de Truvada dans ces cellules étaient bien inférieures à celles des tissus anal et rectal. Même avec une observance quotidienne ininterrompue, seulement 75% des femmes ont pu atteindre le même niveau de protection que les HSH.
En revanche, il a été suggéré que la PrEP pourrait offrir une protection aux HSH avec aussi peu que deux à trois comprimés par semaine. La disparité soutient fortement l'utilisation de la PrEP comme outil complémentaire, plutôt qu'alternatif, pour la prévention du VIH chez les femmes.
Échecs de la PrEP chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes
Même parmi les HSH, la question de la PrEP et des relations sexuelles sans préservatif reste controversée et parfois déroutante. Et bien que la PrEP n'ait jamais été approuvée en tant que stratégie autonome, la plupart reconnaîtraient que son utilisation est fortement motivée par des taux déjà élevés de rapports sexuels sans condom chez les hommes gais et bisexuels.
De plus, de plus en plus de preuves de l'efficacité de la PrEP chez les HARSAH, même parmi ceux dont la posologie est incohérente, ont réduit le risque perçu, même chez les personnes à haut risque (c'est-à-dire ceux qui ont des relations sexuelles en groupe, des relations sexuelles brutales ou des drogues injectables). Mais dans quelle mesure ces perceptions correspondent-elles au risque réel?
La question a été carrément placée sous les projecteurs en 2016 lorsque des rapports ont révélé que deux hommes homosexuels avaient été infectés par le VIH malgré la prise quotidienne de Truvada. Dans les deux cas, les médias ont laissé entendre que les hommes avaient été infectés par un type rare de VIH résistant à la fois au ténofovir et à l'emtricitabine (les deux agents médicamenteux contenus dans Truvada).
Depuis lors, deux autres cas sont apparus, le dernier en mars 2018 impliquant un homosexuel de 34 ans en Caroline du Nord. Alors qu'une enquête approfondie a confirmé que la résistance à plusieurs médicaments était à blâmer dans trois des quatre cas, l'utilisation incohérente de la PrEP a également été confirmée.
Les experts ont largement minimisé la nouvelle, affirmant qu'il n'y avait pas lieu de s'alarmer et que les avantages de la PrEP l'emportaient toujours largement sur les conséquences. Et à cet égard, ils avaient raison. Moins certaine était l'affirmation selon laquelle ce type de résistance au VIH pouvait être considérée comme «rare», ou que la résistance à plusieurs médicaments identifiée chez les deux hommes était tout sauf habituelle.
Pas plus tard qu'en 2016, la recherche épidémiologique des Centers of Disease Control and Prevention a conclu que la résistance au ténofovir, le principal médicament du Truvada, était déjà fixée à environ 20% en Amérique du Nord et en Europe et pourrait atteindre 50% en Afrique.
Bien qu'il y ait beaucoup moins de données sur la résistance globale à l'emtricitabine, plusieurs études animales ont montré que la résistance au ténofovir seul est suffisante pour provoquer une percée des infections même avec une adhésion quotidienne à la PrEP.
De plus, la résistance multi-médicamenteuse - ou même la résistance multi-classe aux médicaments - n'est pas une situation rare compte tenu de la diffusion généralisée du virus. Et lorsqu'il est transmis d'une personne à l'autre, le potentiel ne fait qu'augmenter, contribuant à l'augmentation de la résistance aux médicaments transmise observée chez de nombreuses personnes nouvellement infectées.
Ce que cela nous dit
Du point de vue de la santé publique, le message reste clair: la PrEP est recommandée dans le cadre d'une stratégie de lutte contre le VIH informée, qui comprend l'utilisation de préservatifs et une réduction des comportements à risque.
De plus, la PrEP n'est pas destinée à toutes les personnes, mais plutôt à celles considérées comme à haut risque. Lorsqu'elle est utilisée, la PrEP doit toujours être prise quotidiennement, sans interruption, et avec des tests réguliers pour confirmer le statut des utilisateurs et éviter le développement d'effets secondaires.
Cela étant dit, les décisions éclairées sont rarement fondées uniquement sur des lignes directrices, et ce n'est pas moins vrai en ce qui concerne les préservatifs. Lorsque vous envisagez d'utiliser des préservatifs, essayez toujours de garder une chose à l'esprit: la prévention n'est pas une voie à sens unique.
Pour vous protéger pleinement, vous devez vous attaquer non seulement à votre vulnérabilité à l'infection, mais également à l'infectivité de votre partenaire sexuel. Si le statut de votre partenaire est inconnu (et que vous ne pouvez ou ne voulez pas en discuter avec lui), vous feriez mieux de prendre toutes les précautions nécessaires pour éviter l’infection, y compris l’utilisation de préservatifs.
Si, au contraire, votre partenaire est séropositif, il est essentiel d’évaluer s’il est sous traitement. Plus important encore, vous devez savoir si une charge virale indétectable a été atteinte.
Aujourd’hui, de nombreux responsables de la santé publique s’apprêtent à déclarer que les personnes atteintes d’un virus indétectable courent un risque «négligeable» de transmettre le VIH (plus récemment Demetre Daskalakis, commissaire adjoint du Bureau de la prévention et du contrôle du VIH / sida à New York).
Il est donc raisonnable de suggérer que le traitement anti-VIH, lorsqu'il est utilisé en association avec la PrEP, mai fournir une protection suffisante contre le VIH en l'absence de préservatifs - mais seulement si l'activité virale est complètement supprimée et si l'adhésion quotidienne à la PrEP est assurée.
Ce qu'il ne dit pas, c'est qu'il y a 0% de chance d'être infecté. Seule l'abstinence sexuelle complète peut garantir cela, et même cela a ses défauts.
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