Contenu
- Pourquoi cela arrive
- Thérapie par étapes
- Ce que les médecins peuvent faire
- Ce que les patients peuvent faire
Pourquoi cela arrive
Dans certains cas, une compagnie d’assurance peut refuser de couvrir le coût d’un médicament particulier qui est prescrit à un patient pour traiter la maladie de Crohn ou la colite ulcéreuse.
Les produits biologiques sont la dernière classe de médicaments à être approuvée pour traiter les MII. Les produits biologiques sont des médicaments fabriqués à partir d'organismes vivants et ils ont tendance à être plus chers que les autres classes de médicaments. Certains médicaments approuvés pour le traitement des MII peuvent toujours être couverts par un brevet, ce qui signifie qu'il n'y a qu'une seule version (l'initiateur) du médicament disponible. À mesure que les brevets de certains médicaments biologiques expirent, d'autres versions, appelées biosimilaires, deviennent disponibles. Cependant, les biosimilaires sont encore nouveaux sur le marché et peuvent ou non être associés à des économies de coûts.
Les compagnies d'assurance (souvent appelées payeurs) peuvent refuser de couvrir le coût d'un médicament même s'il est prescrit par un médecin. La compagnie d'assurance peut revenir au médecin avec une recommandation de commencer un médicament différent ou un médicament biologique. Cependant, les médicaments contre les MII ne sont pas toujours interchangeables. Ils ont des mécanismes d'action différents et sont donnés de différentes manières. Puisqu'il existe maintenant plusieurs types de produits biologiques disponibles, les patients et les médecins ont le choix entre ces médicaments. Souvent, le patient et le médecin travaillent ensemble pour trouver le bon produit biologique qui répond aux besoins du patient non seulement pour sa maladie, mais aussi pour son mode de vie et sa capacité à recevoir réellement le médicament (par perfusion ou par injection, par exemple).
Si un type de médicament est refusé par la compagnie d'assurance, un autre type de médicament peut être recommandé à sa place. Souvent, ce qui est recommandé est une thérapie moins coûteuse. La pratique des compagnies d'assurance qui recommandent une option moins coûteuse avant d'en essayer une plus coûteuse s'appelle «échouer d'abord» ou «thérapie par étapes».
Thérapie par étapes
La thérapie par étapes est une pratique dans laquelle une compagnie d'assurance recommande qu'un médicament particulier soit essayé avant qu'un médicament différent (et généralement plus cher) puisse être utilisé. Dans l'espace IBD, cela pourrait signifier essayer de gérer les symptômes avec un médicament à petites molécules avant qu'un produit biologique puisse être utilisé. Un patient devrait d'abord «essayer» la petite molécule et ensuite ne pas se sentir mieux avant que l'autre médicament ne soit approuvé et couvert par la compagnie d'assurance.
Les groupes de défense des patients ne sont pas en faveur de la thérapie par étapes dans l'espace des MII parce qu'elle n'est pas considérée comme une pratique conviviale pour les patients. Dans certains cas, les patients peuvent empirer sur le médicament recommandé par la compagnie d'assurance avant que leur premier choix ne soit couvert. Cela pourrait signifier non seulement une augmentation des symptômes, mais également des complications potentielles et, par conséquent, des coûts. Une étude de 2017 publiée dans la revue Maladies inflammatoires de l'intestin a montré que presque toutes les compagnies d'assurance ne suivent pas les directives de gestion des MII énoncées par l'American Gastroenterological Association lors de la création de leurs politiques sur l'approbation des médicaments.
Lorsqu'un médecin n'est pas d'accord avec la thérapie par étapes pour son patient, il peut faire appel à la compagnie d'assurance. Plusieurs États ont adopté une législation qui aide les patients et les médecins dans le processus d'appel. Dans la plupart des cas, cela signifie que les compagnies d'assurance sont tenues de traiter les appels dans un délai plus court: généralement 48 ou 72 heures. Cette législation n'exige pas que les payeurs se conforment aux directives médicales ou établissent des règles concernant l'annulation d'un déni de service.
Ce que les médecins peuvent faire
Les médecins déclarent consacrer une partie importante de leur temps à la paperasse. Pour les gastro-entérologues qui voient des patients atteints de MII, le processus d'appel pour les médicaments peut être inclus dans le temps consacré à la paperasse.
Pour faire appel auprès d'une compagnie d'assurance, un médecin peut non seulement être tenu de déposer une demande écrite, mais aussi devoir passer un appel téléphonique. C'est ce qu'on appelle souvent un examen «peer-to-peer». Cela signifie que le gastro-entérologue discute de la nécessité du médicament qui a été prescrit avec un médecin de la compagnie d'assurance, généralement un directeur médical. Le directeur médical peut avoir une formation dans n'importe quelle spécialité, pas nécessairement en gastro-entérologie.
Discuter du besoin du patient pour une thérapie particulière avec le directeur médical, ainsi que remplir tous les documents nécessaires, peut aider à faire annuler le refus de service. Malheureusement, cela peut prendre du temps et les médecins portent souvent le fardeau de la perte de productivité de ce processus.
Ce que les patients peuvent faire
Les patients peuvent également faire appel des décisions des compagnies d'assurance. Dans la plupart des cas, demander à l'équipe médicale de travailler sur l'appel aura le plus de sens et entraînera la réponse la plus rapide. Les patients peuvent cependant déposer un appel écrit. Cela peut signifier remplir les documents qui sont déterminés par la compagnie d'assurance.
Un déni de service est souvent décrit dans une lettre écrite envoyée au patient. Cette lettre décrira également le processus d'appel et les documents à déposer. Les patients peuvent également appeler le numéro inscrit au dos de leur carte d'assurance et poser des questions sur le processus d'appel.
C’est là que la prise de notes de chaque visite chez le médecin et de chaque appel à la compagnie d’assurance est importante. Ces notes seront extrêmement utiles lors de la communication avec les payeurs sur les raisons pour lesquelles un médicament devrait être approuvé. Certaines des choses qui seront utiles comprennent les noms et les dates des essais de médicaments précédents et pourquoi un gastro-entérologue a prescrit le nouveau médicament.
Dans certains cas, la compagnie d'assurance dispose de 30 jours (bien que ce délai puisse être plus court dans certains États) pour approuver ou rejeter l'appel.
Si cet appel, appelé «recours interne» échoue, un recours externe peut également être déposé. Un examen externe signifie contacter la Commission des assurances de l’État ou le Département de la santé et des services sociaux du gouvernement fédéral et demander un examen. Les patients peuvent demander un examen externe ou celui-ci peut également être déposé par un médecin ou un autre membre de l'équipe de soins. Dans certains cas, il peut y avoir des frais (pas plus de 25 $) pour un examen externe.
Un mot de Verywell
Un refus d'un payeur est souvent une expérience frustrante pour les médecins et pour les patients. Des processus d'appel sont en place, mais ceux-ci nécessitent souvent du temps, de l'énergie et parfois de l'argent pour les mener à bien. Cela exige de la persévérance de la part de l'équipe de soins de santé afin de mener à bien un processus d'appel et, espérons-le, d'obtenir les approbations nécessaires. Au moment de décider de faire appel d'un refus de service, de nombreux éléments doivent être pris en compte, notamment s'il y a un risque que la MII s'aggrave pendant le temps nécessaire pour «faire échouer» un autre médicament ou pour terminer le processus d'appel. Garder de bonnes notes sur chaque étape du processus peut aider les patients lorsqu'ils parlent à la compagnie d'assurance.De plus, s'assurer que les lignes de communication avec l'équipe de soins et la compagnie d'assurance sont également importantes tout au long du processus d'appel. Il n'est pas rare de devoir classer des documents ou de passer du temps au téléphone pour faire annuler le déni de service. Cependant, cela peut s'avérer payant à long terme afin de les mettre en route avec la bonne thérapie dès que possible.