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L'échec du traitement anti-VIH survient lorsqu'il est déterminé que vos médicaments antirétroviraux sont incapables d'atteindre les objectifs du traitement, à savoir la suppression de l'activité virale du VIH ou la restauration de la fonction immunitaire pour prévenir les infections opportunistes. Un échec de traitement peut être classé comme virologique (concernant le virus),immunologique (concernant le système immunitaire), ou les deux.Lorsqu'un échec de traitement se produit, la première étape consiste à identifier le ou les facteurs qui peuvent avoir contribué à l'échec, qui peuvent inclure:
- Adhérence au médicament sous-optimale
- Résistance aux médicaments acquise
- Échec (s) du traitement antérieur
- Mauvais respect des restrictions alimentaires
- Un faible taux de CD4 avant le traitement
- Co-infections (comme l'hépatite C ou la tuberculose)
- Interactions médicamenteuses
- Problèmes d'absorption ou de métabolisme des médicaments
- Effets secondaires des médicaments, qui peuvent avoir un impact sur l'observance
- Dépression ou consommation de substances non traitées, qui peuvent également avoir un impact sur l'observance
Échec virologique
L'échec virologique est défini comme l'incapacité d'atteindre ou de maintenir une charge virale VIH inférieure à 200 copies / mL. Cela ne signifie pas qu'une personne doit immédiatement changer de traitement si la charge virale tombe en dessous de 200. Cela sert simplement de mesure par laquelle un médecin peut émettre un jugement clinique éclairé une fois que l'observance du patient et les pratiques posologiques sont assurées.
De même, la définition ne devrait pas suggérer qu'il est acceptable de maintenir une suppression virale moins qu'optimale. Même les charges virales «quasi indétectables» (c.-à-d. 50 à 199 copies / ml) devraient être préoccupantes, des études récentes suggérant qu'une activité virale persistante de faible niveau sur une période de six mois peut augmenter le risque d'échec virologique en un an. d'environ 400 pour cent.
(En revanche, les "blips" viraux occasionnels ne sont généralement pas prédictifs d'un échec virologique.)
Une observance médicamenteuse inadéquate et une pharmacorésistance acquise sont aujourd'hui considérées comme les deux principales causes d'échec virologique, en particulier dans le traitement de première intention. Selon la recherche, en moyenne un patient sur quatre connaîtra un échec en raison d'une mauvaise observance, tandis qu'entre 4% et 6% des patients échoueront en raison d'une résistance acquise aux médicaments.
Si une mauvaise observance est au cœur de l'échec, il est important pour le médecin et le patient d'identifier toute cause sous-jacente. Dans de nombreux cas, la simplification du traitement (p. Ex., Réduction de la charge de la pilule, fréquence d'administration) peut aider à minimiser les obstacles fonctionnels à l'observance. Les problèmes émotionnels ou liés à la toxicomanie doivent également être traités, avec des renvois vers des centres de traitement ou des conseillers de soutien, si nécessaire.
Même si l'échec virologique est confirmé par des tests de résistance génétique, il est important de corriger tout problème d'observance avant de passer à une nouvelle thérapie. À moins que l'observance ne soit considérée comme une facette continue de la prise en charge du VIH, la probabilité d'une répétition des échecs sera élevée.
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Changer de thérapie
Un échec virologique signifie qu'une sous-population de virus au sein de votre «pool viral» est résistante à un ou plusieurs agents médicamenteux. Si on le laisse se développer, le virus résistant construira une résistance après une résistance jusqu'à ce que plusieurs médicaments échouent.
Si une pharmacorésistance est suspectée et que la charge virale du patient est supérieure à 500 copies / ml, un test de résistance génétique est recommandé. Le test est effectué soit pendant que le patient suit toujours le schéma thérapeutique défaillant, soit dans les quatre semaines suivant l'arrêt du traitement. Ceci, avec un examen des antécédents de traitement du patient, aidera à orienter le choix de la thérapie à l'avenir.
Une fois la résistance aux médicaments confirmée, il est important de changer de traitement le plus tôt possible afin d'éviter le développement de mutations supplémentaires résistantes aux médicaments.
Idéalement, le nouveau régime contiendra au moins deux, mais de préférence trois nouveaux médicaments actifs. L'ajout d'un seul médicament actif est ne pas recommandé car il ne peut qu’accroître le développement de la résistance aux médicaments.
La sélection des médicaments doit être basée sur un examen spécialisé afin d'évaluer la résistance potentielle aux médicaments entre les classes ou pour déterminer si certains médicaments peuvent avoir une utilité continue malgré une résistance partielle.
La recherche a montré que les patients ont tendance à mieux répondre aux traitements ultérieurs. Cela peut être dû au fait que les patients ont généralement un taux de CD4 plus élevé / une charge virale plus faible lors du démarrage d'un nouveau traitement, ou que les médicaments de nouvelle génération sont tout simplement meilleurs pour traiter les patients présentant une résistance profonde. Des études ont également montré que les patients qui ont échoué au traitement en raison d'une mauvaise observance ont tendance à améliorer les taux d'observance du traitement de deuxième intention.
Cependant, il est important de noter qu'une suppression virale complète peut ne pas être possible chez tous les patients, en particulier ceux qui ont suivi plusieurs thérapies au cours des années. Dans de tels cas, la thérapie doit toujours être poursuivie dans le but de garantir des toxicités médicamenteuses minimales et de préserver le taux de CD4 du patient.
Chez les personnes déjà traitées avec un taux de CD4 inférieur à 100 cellules / ml et peu d'options de traitement, l'ajout d'un autre agent peut aider à réduire le risque de progression immédiate de la maladie.
Échec immunologique
La définition d'un échec immunologique est considérablement plus obtuse, certains la décrivant de deux manières:
- L'incapacité d'augmenter le taux de CD4 d'un patient au-dessus d'un seuil spécifique (par exemple, plus de 350 ou 500 cellules / mL) malgré la suppression virale
- L'incapacité d'augmenter les CD4 d'un patient d'une certaine quantité au-dessus des niveaux de pré-traitement malgré la suppression virale
Bien que les données restent très variables, certaines études ont suggéré que la proportion de patients présentant un taux de CD4 anormalement bas malgré la suppression virale peut atteindre 30%.
La difficulté de traiter un échec immunologique est qu'il est le plus souvent associé soit à un faible taux de CD4 avant le traitement, soit à un faible taux de CD4 «nadir» (c'est-à-dire le taux de CD4 historique le plus bas enregistré). En termes simples, plus le système immunitaire d'un patient a été compromis avant le traitement, plus il est difficile de restaurer cette fonction immunitaire.
C'est pourquoi les directives actuelles sur le VIH recommandent l'initiation précoce du traitement lorsque la fonction immunitaire est encore intacte.
D'autre part, un échec immunologique peut survenir même avec des taux de CD4 plus élevés avant le traitement. Cela peut être le résultat de co-infections passées ou actives, d'un âge avancé ou même de l'impact de l'inflammation persistante causée par le VIH lui-même. À d'autres moments, il n'y a aucune raison claire pour laquelle cela se produit.
Plus problématique encore, il n'y a pas de véritable consensus sur la manière de traiter un échec immunologique. Certains traitants suggèrent de changer de traitement ou d'ajouter un agent antirétroviral supplémentaire, bien qu'il n'y ait aucune preuve que cela ait un impact réel.
Cependant, si un échec immunologique est identifié, les patients doivent être pleinement évalués pour savoir s'il existe:
- Tout médicament concomitant qui pourrait diminuer la production de globules blancs (en particulier les lymphocytes T CD4 +), en remplaçant ou en arrêtant les médicaments dans la mesure du possible
- Toutes co-infections non traitées ou conditions médicales graves qui peuvent contribuer à la faible réponse immunologique
Plusieurs thérapies immunitaires sont à l'étude, mais aucune n'est actuellement recommandée en dehors du contexte d'un essai clinique.