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Bien que nous soyons loin du développement d'un système de survie Darth Vader-esque, l'ECMO ou l'oxygénation par membrane extracorporelle a parcouru un long chemin ces dernières années. Bien qu'initialement un moyen de thérapie utilisé pour aider les nouveau-nés, un nombre croissant d'adultes reçoivent l'ECMO, et des centres d'ECMO apparaissent partout dans le monde.Selon l'Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), qui continue de surveiller l'ECMO, depuis 1990, l'ECMO a été utilisé pour aider 58 842 personnes à travers le monde, ce nombre augmentant chaque année. Bien que près de la moitié de ces cas impliquent des nouveau-nés ayant des problèmes respiratoires, un total de 10 426 cas impliquent des adultes souffrant de problèmes respiratoires et cardiaques ou ayant besoin d'une réanimation pulmonaire.
Aperçu
L'ECMO (AKA extracorporeal life support ou ECLS) est un moyen à court terme de fournir un soutien vital aux personnes gravement malades (pensez à l'insuffisance pulmonaire ou cardiaque). Plus précisément, l'ECMO infuse de l'oxygène dans le sang et élimine le dioxyde de carbone. Il peut également fournir un soutien hémodynamique (tension artérielle). L'ECMO est un moyen de dérivation cardio-pulmonaire partielle et est utilisé à l'extérieur de la salle d'opération. Les appareils de dérivation cardio-pulmonaire complets (appareils cœur-poumon) ne sont utilisés que pendant quelques heures pendant la chirurgie.
L'ECMO est souvent utilisée pour soulager le stress des poumons et du cœur pendant plusieurs jours, ce qui favorise théoriquement la guérison. Il est utilisé chez les patients qui, s'ils sont traités en urgence, leurs chances de survie sont bonnes et qui, autrement, mourraient probablement sans ECMO.
Dès 1944, les chercheurs ont reconnu que le sang passant à travers les membranes semi-perméables s'oxygénait. Cette observation est devenue la base de la dérivation cardio-pulmonaire. Au début, la dérivation cardio-pulmonaire reposait sur des oxygénateurs à bulles ou à disques qui exposaient le sang directement à l'air. Un effet indésirable de cette forme précoce de pontage impliquait une hémolyse ou la destruction des cellules sanguines qui limitait son bénéfice à quelques heures au plus. En 1956, le développement d'un oxygénateur à membrane a résolu ce problème et posé les bases d'une utilisation plus prolongée de l'ECMO.
Voici les composants d'un ECMO typique:
- échangeur de chaleur
- oxygénateur à membrane
- pompe à rouleaux ou centrifuge
- tube de circuit
- cathéters spécifiques au site d'accès (VV ECMO renvoie le sang veineux système via la veine cave supérieure ou l'oreillette droite, et VA ECMO renvoie le sang vers artériel système via l'aorte ou l'artère carotide commune)
Dans certaines configurations, un circuit parallèle contenant une autre pompe et un oxygénateur est utilisé pour aider à l'oxygénation et à l'élimination du dioxyde de carbone. Les débits sont ajustés en fonction d'une surveillance étroite de l'homéostasie du patient: tension artérielle, état acido-basique, fonction des organes terminaux et état veineux mixte. Il est à noter que seul VA ECMO fournit une assistance hémodynamique ou tensionnelle. Enfin, bien que le pontage cardio-pulmonaire complet soit raccordé dans la salle d'opération sous anesthésie générale, l'ECMO est généralement mis en place sous anesthésie locale.
Les patients sous ECMO sont généralement très malades et tout le monde ne survit pas à l'expérience. En 2013, ELSO a rapporté que dans le monde, seulement 72% des personnes ont survécu à l'ECMO, cette statistique étant fortement pesée en faveur des nouveau-nés qui ont des lésions pulmonaires limitées au cours de la procédure. (Gardez à l'esprit que les bébés ont de nouveaux poumons et entrent donc souvent dans l'ECMO sans la comorbidité ou les lésions pulmonaires associées typiques des adultes.) De plus, bien que 72 pour cent de toutes les personnes aient survécu à l'ECMO, seulement 60 pour cent l'ont fait pour décharger ou transférer; encore une fois, cette statistique a été pesée en faveur des nouveau-nés. Plus précisément, seulement 56 pour cent des adultes ayant des problèmes respiratoires ont pu quitter l'hôpital ou le transférer.
Les effets indésirables de l'ECMO comprennent des saignements internes et externes graves, une infection, une thrombose (caillots sanguins potentiellement mortels à l'intérieur des vaisseaux sanguins) et une défaillance de la pompe. Afin d'atténuer la menace de thrombose, les composants de l'ECMO sont recouverts d'héparine, un anticoagulant.
Quand il est utilisé
Voici quelques situations dans lesquelles l'ECMO est utilisé chez les nouveau-nés:
- hypertension pulmonaire persistante du nouveau-né (PPHN)
- syndrome d'aspiration de méconium néonatal
- Pneumonie ou autre infection grave
- hernie diaphragmatique congénitale
- maladie cardiaque congénitale
Voici quelques situations dans lesquelles l'ECMO est utilisé chez les enfants plus âgés:
- réparation cardiaque postopératoire
- pneumonie par aspiration
- pneumonie
- état septique
- empoisonnement
- proche de la noyade
- asthme sévère
- empoisonnement
L'utilisation de l'ECMO fait son chemin dans la médecine adulte. Bien qu'il y ait peu de preuves à l'appui de son utilisation universelle (à savoir, nous avons besoin de grands essais contrôlés randomisés afin de proposer des lignes directrices universelles), des rapports de cas, des études rétrospectives, etc. émergent qui suggèrent que l'ECMO peut être utile dans un large éventail de conditions. À noter, bien qu'il n'y ait pas de contre-indications absolues à son utilisation, certaines contre-indications relatives, en partie basées sur l'avis d'experts, ont été suggérées, notamment un système immunitaire affaibli (immunosuppression), un risque de saignement sévère (coagulopathie marquée), un âge avancé et un IMC élevé.
Voici quelques situations dans lesquelles ECMO est utilisé chez les adultes:
- arrêt cardiaque secondaire à un infarctus aigu du myocarde ou à une embolie pulmonaire
- insuffisance cardiaque
- insuffisance respiratoire secondaire à un symptôme de détresse respiratoire aiguë (SDRA) ou au virus H1N1
Deux autres informations sur l'ECMO en ce qui concerne les adultes. Premièrement, contrairement aux ventilateurs, l'ECMO évite d'endommager les poumons par traumatisme (barotraumatisme) ou atélectasie (collapsus pulmonaire). Deuxièmement, une méta-analyse (recherche groupée) montre que l'ECMO peut être d'un bénéfice limité chez les personnes recevant des transplantations cardiaques, celles atteintes de cardiomyopathie virale (une infection virale du cœur) et celles souffrant d'arythmies qui n'ont pas répondu au traitement conventionnel.
Sur une note finale, l'ECMO est probablement un traitement que vous n'aurez jamais à rencontrer ni dans votre vie ni dans celle de vos proches, ce qui est chanceux; L'ECMO est sérieux et réservé à ceux qui sont très malades. Néanmoins, l'ECMO représente une nouvelle façon prometteuse d'aider beaucoup plus de personnes. Bien que nous ne puissions jamais développer un système de maintien de la vie qui se double d'une armure de Darth Vader, nous affinons encore notre compréhension du maintien de la vie stationnaire à court terme.