Contenu
- Avantages du modèle de soins primaires directs
- Inconvénients du modèle de soins primaires directs
- Combien coûtent les soins primaires directs?
- Plans inadéquats en tant que couverture autonome
- Soins primaires directs vs médecine de conciergerie
- Réglementation des plans de soins primaires directs
- Les membres ne peuvent pas contribuer aux HSA
- Un mot de Verywell
Le modèle de soins primaires directs représente une petite fraction des soins primaires dispensés aux États-Unis - il y a environ 1000 cabinets de soins primaires directs dispensant des soins à environ 500000 patients - mais il ne cesse de croître, car pratiquement toutes ces pratiques ont ouvert au cours du dernier décennie.
Avantages du modèle de soins primaires directs
Un modèle de soins primaires directs permet aux médecins de passer plus de temps avec chaque patient: environ 30 à 60 minutes par visite, par opposition à 12 à 15 minutes par visite dans une clinique traditionnelle qui repose sur les remboursements de l'assurance maladie.
Parce qu'ils ne s'occupent pas de la paperasse ou de la bureaucratie de l'assurance maladie, les établissements de soins primaires directs consacrent moins de temps et d'argent aux tâches administratives. Et les patients peuvent payer une redevance mensuelle et ont tous leurs soins primaires couverts, sans avoir à se soucier des franchises ou des quotes-parts distinctes pour chaque procédure.
L'élimination des menues dépenses au moment du service signifie que les patients sont moins susceptibles d'éviter de demander des soins en raison du coût. Combiné à l'augmentation du temps que les médecins passent avec chaque patient, un modèle de soins primaires directs pourrait être plus propice pour répondre en profondeur aux besoins de soins primaires des patients dès qu'ils surviennent. Cela peut potentiellement les empêcher de dégénérer dans des situations nécessitant des soins d'urgence ou des soins hospitaliers.
Parce que les médecins n'ont pas à se soucier de savoir si l'assureur d'un patient couvrira les services de télésanté, la plupart des adhésions directes aux soins primaires permettent aux patients d'accéder aux soins via des appels téléphoniques, des courriels ou des chats vidéo, ce qui peut être plus efficace et pratique que dans consultations individuelles, selon la situation.
Inconvénients du modèle de soins primaires directs
Les médecins qui utilisent le modèle d'adhésion directe aux soins primaires ont généralement entre 600 et 800 patients au total, par opposition à plus de 2000 patients pour les médecins dans une pratique de soins primaires traditionnelle qui est payée par les assureurs maladie sur une base de rémunération à l'acte.
Il s'agit sans aucun doute d'un avantage pour les patients qui reçoivent des soins dans le cadre du modèle de soins primaires directs, mais on craint que le modèle de soins primaires directs ne puisse aggraver les pénuries de médecins de soins primaires dans le contexte clinique traditionnel fondé sur l'assurance. (Il y a aussi un argument à faire valoir que la croissance du modèle de soins primaires directs pourrait encourager davantage de médecins à se lancer en médecine familiale, car ils n'auraient pas à faire face aux maux de tête administratifs qui affligent souvent les médecins dans les pratiques traditionnelles).
On craint que le modèle de soins primaires directs crée intrinsèquement un système à deux vitesses, en ce sens que les personnes qui ne peuvent pas se permettre une adhésion directe aux soins primaires (en plus de leurs primes d'assurance maladie) peuvent devoir attendre plus longtemps pour un rendez-vous et recevoir beaucoup moins de temps avec leur médecin lors de leur rendez-vous.
Étant donné que les honoraires directs d'un membre des soins primaires sont les mêmes, quelle que soit la quantité de soins qu'il utilise au cours d'un mois donné, on craint que les pratiques de soins primaires ne soient incitées à limiter les soins. Et inversement, les patients qui participent à des programmes d'adhésion directe aux soins primaires pourraient être incités à surutiliser les soins, car ils les ont essentiellement payés d'avance avec leur cotisation.
Il est également important pour les membres des soins primaires directs de bien comprendre ce qui est couvert par leurs frais d'adhésion et de maintenir une couverture médicale majeure pour les scénarios qui n'entrent pas dans le cadre du programme de soins primaires directs (mais qui seraient financièrement ruineux sans couverture). Mais les rapports indiquent qu'il existe des pratiques de soins primaires directs où jusqu'à la moitié des membres ne sont pas assurés, comptant pleinement sur leur adhésion directe aux soins primaires pour leur couverture santé.
Et bien que l'hypothèse générale soit que le modèle de soins primaires directs soit bénéfique pour les prestataires de soins médicaux, il peut y avoir des difficultés financières avec ces modèles, tout comme il peut y en avoir avec les modèles traditionnels. Qliance, basé à Seattle, considéré comme le premier cabinet de soins primaires directs, a fermé ses portes en 2017 en raison de «d'énormes difficultés financières».
Combien coûtent les soins primaires directs?
Les abonnements directs aux soins primaires coûtent généralement entre 50 $ et 150 $ par mois. Ces frais peuvent être couverts par les membres eux-mêmes, mais les employeurs peuvent également offrir l'adhésion directe aux soins primaires à leurs employés, souvent en conjonction avec une majeure auto-assurée. plan de santé médicale. Certains abonnements directs aux soins primaires parrainés par l'employeur comprennent des établissements de soins primaires sur place, permettant aux employés de se faire soigner sans avoir à se déplacer n'importe où et avec une perturbation minimale de leur journée de travail.
Pour les services entièrement couverts par l'accord de soins primaires directs, les patients ne paieront rien d'autre lorsqu'ils consultent le médecin. Mais il est important de comprendre les détails en termes de ce qui est couvert par l'adhésion et de ce qui ne l'est pas.
Certaines adhésions directes aux soins primaires couvrent une gamme assez limitée de services, tandis que d'autres sont plus étendues. Des services comme les travaux de laboratoire et l'imagerie peuvent entraîner des frais supplémentaires. Et tandis que certains abonnements directs aux soins primaires couvrent le coût des médicaments de base, la plupart des médicaments exigeront des frais supplémentaires. Mais l'adhésion directe aux soins primaires peut être structurée de sorte qu'il n'y ait pas de majoration sur ces frais, le patient payant les coûts de gros au lieu des coûts de détail.
Plans inadéquats en tant que couverture autonome
Quelle que soit la portée des services de soins primaires couverts, les services médicaux qui vont au-delà des soins primaires ne seront pas couverts par une adhésion directe aux soins primaires. Les soins spécialisés, la chirurgie, les soins hospitaliers, les soins d'urgence (y compris le transport d'urgence), etc. sont bien en dehors du champ d'application d'un plan de soins primaires directs. Étant donné que ce sont des choses qui peuvent très rapidement devenir inabordables pour la personne moyenne, les programmes de soins primaires directs recommandent généralement que leurs membres aient également une couverture médicale importante.
Les plans de soins primaires directs peuvent servir de complément utile à un plan de santé qui a une franchise élevée et une couverture pré-déductible limitée pour les soins primaires. Par exemple, si votre régime d'assurance maladie a une franchise de 5000 $ et compte tous vos soins non préventifs dans la franchise, une adhésion directe aux soins primaires pourrait vous rendre beaucoup plus susceptible de rechercher des soins médicaux de routine si et quand vous en avez besoin.
Le coût combiné des primes d'assurance maladie et de l'adhésion directe aux soins primaires pourrait finir par être inférieur à la prime d'un régime d'assurance maladie plus robuste qui offre une couverture pré-déductible étendue pour les soins de routine / primaires. [Comme décrit ci-dessous, cependant, une adhésion directe aux soins primaires vous rendra inadmissible à contribuer à un compte d'épargne santé (HSA), même si vous avez un plan de santé hautement déductible HSA comme couverture médicale principale.]
Il est également courant pour les gens de combiner des adhésions directes aux soins primaires avec une couverture santé qui n'est pas conforme à la loi sur les soins abordables, y compris des plans d'indemnisation fixe, des plans ministériels de partage des soins de santé et des plans de santé à court terme qui ont des franchises assez élevées. Bien que la combinaison puisse couvrir la plupart des besoins quotidiens, il peut certainement y avoir des lacunes de couverture qui surviennent lorsque les gens comptent sur des plans qui ne sont pas conformes à l'ACA. Cela peut être particulièrement vrai pour les conditions préexistantes, les problèmes médicaux catastrophiques et certains types de soins qui sont couverts par les régimes conformes à l'ACA mais exclus sur les régimes non conformes.
Si vous prévoyez de combiner un plan de soins primaires directs avec un plan de couverture santé qui n'est pas compatible avec la loi sur les soins abordables, assurez-vous de lire très attentivement les petits caractères et de bien comprendre ce qui n'est pas couvert par vos plans combinés.
Soins primaires directs vs médecine de conciergerie
Les adhésions directes aux soins primaires diffèrent de la médecine de conciergerie de plusieurs façons, bien que les deux modèles reposent tous deux sur l'idée que les patients (ou, dans certains cas, leurs employeurs) paient une cotisation pour avoir accès aux soins médicaux de base. Mais alors que les cabinets de conciergerie ont tendance à s'adresser à une clientèle à revenu élevé et acceptent souvent une assurance maladie en plus de leurs frais de conciergerie, les cabinets de soins primaires directs reposent généralement entièrement sur les frais d'adhésion payés par les patients.
Réglementation des plans de soins primaires directs
La loi sur les soins abordables permet spécifiquement aux régimes d'assurance maladie conformes à l'ACA de fournir des soins primaires via un plan de soins primaires directs, en conjonction avec le reste de la couverture globale conforme à l'ACA du régime. Mais la plupart des régimes de soins primaires directs sont autonomes les adhésions, distinctes des principales assurances médicales.
Il est recommandé que les membres maintiennent une couverture médicale majeure en plus de l'adhésion directe aux soins primaires, mais ce n'est pas nécessairement obligatoire. Avant 2019, l'ACA exigeait de pratiquement tous les Américains qu'ils souscrivent à une assurance maladie (les adhésions autonomes aux soins primaires ne remplissaient pas cette exigence) ou qu'ils payaient une pénalité, à moins qu'ils ne soient admissibles à une exemption. Mais la pénalité pour ne pas avoir d'assurance maladie a été éliminée après la fin de 2018, il n'y a donc plus de pénalité pour les personnes qui dépendent uniquement d'une adhésion directe aux soins primaires (à moins qu'elles ne se trouvent dans le Massachusetts, le New Jersey, la Californie, le Rhode Island, ou le district de Columbia, qui imposent tous des pénalités aux résidents non assurés à partir de 2020).
Le gouvernement fédéral ne considère pas les régimes de soins primaires directs autonomes comme une assurance maladie, ils ne sont donc pas réglementés par les lois fédérales sur l'assurance maladie. Certains États ont des réglementations qui s'appliquent aux plans de soins primaires directs, mais en 2018, il y avait des lois dans 24 États qui exemptaient spécifiquement les plans de soins primaires directs des lois sur les assurances et de la surveillance réglementaire de l'État (ce chiffre était passé à 28 États en 2019). . Un certain nombre de ces États ont des protections explicites des consommateurs intégrées dans leurs lois. Mais dans certains d'entre eux, par exemple, il n'y a pas de règles pour empêcher les plans de soins primaires directs d'abandonner des patients s'ils commencent à utiliser un nombre croissant de services.
Certains États qui exemptent les régimes de soins primaires directs de la surveillance des assurances ont imposé diverses autres restrictions. Par exemple, le Colorado a promulgué une législation en 2017 pour exempter les régimes de soins primaires directs des lois sur l'assurance de l'État, mais l'État interdit aux pratiques de soins primaires directes d'inscrire des membres bénéficiant d'une couverture Colorado Medicaid (les soins primaires directs sont particulièrement populaires dans le Colorado; l'État est à la maison à 2% de la population américaine, mais environ 10% des cliniques de soins primaires directs du pays.)
Cependant, d'autres États ont joué un rôle actif dans la surveillance des plans de soins primaires directs, avec des protections importantes pour les consommateurs. Si vous envisagez un plan de soins primaires directs, il vaut la peine de contacter le service des assurances de votre État et de vous demander si et dans quelle mesure les plans de soins primaires directs sont réglementés au sein de l'État.
Les membres ne peuvent pas contribuer aux HSA
Les personnes inscrites à des régimes de santé à franchise élevée (HDHP) sont autorisées à verser de l'argent avant impôt sur un compte d'épargne santé. HDHP est un terme spécifique à l'IRS - cela ne signifie aucun plan avec une franchise élevée.
Et l'IRS a des règles très spécifiques sur les autres couvertures qu'une personne peut avoir (en plus du HDHP) et rester éligible pour contribuer à une HSA. Il se limite à une couverture supplémentaire pour les accidents, les soins dentaires, la vue, l'invalidité et les soins de longue durée, ainsi qu'une couverture au titre de l'indemnisation des accidents du travail, d'un régime spécifique / maladies graves ou d'un régime d'indemnisation fixe.
Mais il n'y a pas d'exception pour les plans de soins primaires directs. Cela signifie que les personnes inscrites à ces régimes ne sont pas éligibles pour contribuer à une HSA, même si elles ont une couverture HDHP et seraient autrement éligibles à HSA.
Des projets de loi ont été présentés au Congrès pour modifier les règles concernant les HSA et les soins primaires directs, mais aucun n'a été adopté. Certains se sont concentrés sur le fait de permettre aux personnes atteintes de HDHP de contribuer aux HSA même si elles sont directement affiliées aux soins primaires. D'autres ont inclus des dispositions qui auraient permis aux gens d'utiliser les fonds de la HSA pour payer directement les frais d'adhésion aux soins primaires.
En 2019, le président Trump a publié un décret ordonnant au département du Trésor de proposer de nouvelles réglementations qui permettraient aux frais d'adhésion directs aux soins primaires d'être comptés comme des dépenses médicales pouvant être déduites d'impôt, ce qui permettrait aux gens d'utiliser les fonds de la HSA pour couvrir l'adhésion. les frais.
Si et quand ces règlements sont finalisés, ils pourraient être utiles aux personnes qui ont déjà accumulé des fonds HSA et souhaitent les utiliser pour payer les frais d'adhésion directs aux soins primaires, même sans changement de règle pour permettre aux gens de contribuer aux HSA lorsqu'ils les adhésions aux soins en plus de leur HDHP. Parce qu'il n'y a pas de dispositions «utiliser ou perdre» avec HSA, les gens peuvent continuer à utiliser les fonds HSA longtemps après qu'ils ne sont plus couverts par un HDHP et éligibles à faire des contributions à la HSA.
Un mot de Verywell
L'assurance maladie et les soins de santé coûtent cher. Les primes et les menues dépenses continuent d'augmenter, et les familles doivent de plus en plus jongler avec leurs dépenses pour couvrir le coût des soins médicaux. Les adhésions directes aux soins primaires peuvent offrir la possibilité d'avoir accès aux soins primaires pour un tarif mensuel abordable et avec des fonctionnalités pratiques telles que des consultations par téléphone, e-mail et vidéo. Mais il est important de comprendre les petits caractères de tous les plans que vous envisagez et de savoir comment votre État réglemente ces plans. Peu importe à quel point les services inclus d'un régime de soins primaires directs sont impressionnants, il est essentiel que vous mainteniez également une couverture médicale importante. Le coût des soins non primaires, si et quand vous en avez besoin, éclipsera rapidement le coût des soins primaires et sera totalement inabordable pour la plupart des personnes qui n'ont pas de couverture médicale majeure.