Contenu
- Qu'est-ce que la coassurance?
- Maximum hors de la poche
- Voici un exemple du fonctionnement de la coassurance:
- Calcul de votre coassurance maladie
- La coassurance Medicare Part B: une exception à la règle du maximum de remboursement
Qu'est-ce que la coassurance?
La plupart des polices d'assurance maladie exigent que le patient paie un pourcentage du coût des services de santé couverts une fois la franchise annuelle atteinte. C'est la coassurance. La coassurance représente souvent environ 20 à 30% de ce que le plan de santé approuve. Le plan de santé paiera alors les 70% à 80% restants. Le pourcentage de coassurance est généralement appliqué en plus de la franchise, qui doit être payée avant que la compagnie d'assurance ne paie quoi que ce soit de son côté. Ce n'est qu'après le paiement intégral de la franchise que vous partagerez le coût de vos soins avec votre régime de soins de santé en payant la coassurance (cela ne s'applique pas aux services qui sont entièrement couverts sans franchise - y compris certains soins préventifs - ou aux services qui sont couverts par une quote-part - comme les visites chez le médecin sur de nombreux plans - au lieu de la coassurance).
Maximum hors de la poche
La coassurance s’applique au maximum annuel du patient. Le maximum annuel des dépenses personnelles est le maximum que la compagnie d'assurance maladie peut exiger d'un patient en partage des coûts (franchise, copay et coassurance) au cours de l'année.
En vertu de la Loi sur les soins abordables, tous les régimes qui ne sont pas protégés par des droits acquis ou grand-mère sont limités par des limites maximales déterminées par le gouvernement fédéral - applicables au traitement en réseau pour les prestations de santé essentielles - bien que les régimes fixent souvent des maximums à la charge des patients qui sont inférieurs au plafond fédéral (pour les régimes de santé 2020, le plafond est de 8150 $ pour un individu et de 16 300 $ pour une famille).
Une fois que les franchises, les quotes-parts et la coassurance d’un patient payées pour une année donnée s’additionnent au maximum, les exigences de partage des coûts du patient sont alors terminées pour cette année en particulier. À la suite de l'accomplissement du maximum de frais, le plan de santé prend alors en charge la totalité du coût des soins en réseau couverts pour le reste de l'année, ce qui signifie que le pourcentage de coassurance du patient tombe à 0%.
Voici un exemple du fonctionnement de la coassurance:
Shawn a un plan de santé avec une franchise annuelle de 1 500 $ et une coassurance de 20% jusqu'à un maximum de 3 000 $. En février, Shawn a besoin de points de suture au doigt et le montant approuvé en fonction des tarifs négociés par le réseau de sa police est de 2 400 $. Shawn doit payer les premiers 1500 $ (sa franchise), puis il paiera 20% des 900 $ restants, ce qui revient à 180 $. Cela signifie qu'il paiera un total de 1680 $ pour les points de suture et que sa police d'assurance paiera 720 $.
Puis en juillet, Shawn finit par avoir besoin d'une chirurgie du genou et le coût négocié par le réseau pour la procédure est de 16 000 $. Shawn a déjà atteint sa franchise pour l'année, il n'a donc qu'à payer la coassurance. Vingt pour cent de 16 000 $ représentent 3 200 $, mais Shawn n'a pas à payer tout cela parce que son plan a un montant maximal de 3 000 $ pour l'année. Il a déjà payé 1 680 $ pour les points de suture, il n'a donc à payer que 1 320 $ de plus pour la chirurgie du genou (la différence entre 3 000 $ et les 1 680 $ qu'il a déjà payés). Après cela, son assurance commencera à couvrir 100% de ses réclamations approuvées pour le reste de l'année. Donc, pour la chirurgie du genou, Shawn paie 1 320 $ et son assurance paie 14 680 $.
Calcul de votre coassurance maladie
Les franchises et les quotes-parts sont des montants fixes. Ainsi, il n'est pas très difficile de déterminer le montant dû. Une quote-part de 50 USD pour une ordonnance coûtera 50 USD, quel que soit le coût des médicaments (la plupart des régimes de santé divisent les médicaments en différents niveaux, les médicaments plus coûteux ayant des quotes-parts plus élevées, et les médicaments les plus coûteux sont souvent couverts par une coassurance au lieu d'une quote-part. ).
Mais calculer un montant de coassurance maladie est un peu plus compliqué, car la coassurance est un pourcentage du coût total du service, plutôt qu'un montant fixe. Ainsi, la coassurance sera différente avec chaque service individuel reçu. Si le service de soins de santé reçu est relativement bon marché, le montant de la coassurance sera également relativement faible. Cependant, si le service de santé reçu était coûteux, la coassurance finira par être également coûteuse.
Mais comme indiqué dans l'exemple ci-dessus, le maximum de frais sur le plan est le facteur limitant. Si votre police comprend 20% de coassurance, cela ne signifie pas que vous payez 20% de tous vos coûts au cours de l'année - une fois que vos dépenses atteignent le maximum de votre poche pour l'année, vous n'avez plus à payer ( tant que vous restez sur le réseau et que vous vous conformez aux exigences de préautorisation).
La coassurance Medicare Part B: une exception à la règle du maximum de remboursement
La Loi sur les soins abordables a mis en œuvre des règles qui limitent le maximum de frais sur tous les régimes de santé sans droits acquis (et les règlements ultérieurs ont permis aux régimes de grand-mère de rester en vigueur; les régimes de grand-mère ne sont pas non plus soumis aux limites de la loi sur les maximums de remboursement. ).
Mais Medicare n'est pas soumis aux règles de l'ACA en matière de limites personnelles. Et Original Medicare seul (sans plan Medigap, plan complémentaire parrainé par l'employeur ou couverture supplémentaire de Medicaid) n'a pas de plafond sur les frais remboursables.
Medicare Part B a une petite franchise, puis une coassurance de 20% sans limite quant au montant de la facture. La partie B couvre les soins ambulatoires, mais cela inclut certains services continus et coûteux tels que la dialyse. La plupart des bénéficiaires de Medicare ont une couverture supplémentaire (ou Medicare Advantage, qui a un plafond sur les frais remboursables). Mais sans couverture supplémentaire, la coassurance peut représenter un montant considérable en frais remboursables.
Medicare Part A a une franchise par période de prestations qui couvre 60 jours à l'hôpital, mais le patient doit alors commencer à payer une partie de la facture et il n'y a pas de plafond sur le montant des frais remboursables du patient (accessoirement , Medicare se réfère au coût d'hospitalisation par jour du patient comme «coassurance», mais c'est un montant fixe - plus comme une quote-part - plutôt qu'un pourcentage de la facture totale). Comme c'est le cas avec la partie B, les frais remboursables peuvent devenir ingérables en cas de long séjour à l'hôpital, à moins que le patient ne bénéficie d'une couverture supplémentaire en plus de Medicare.
Apprenez à calculer votre coassurance maladie.