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L'avènement de l'angioplastie et du stenting a révolutionné le traitement de la maladie coronarienne. Au lieu de prendre beaucoup de médicaments pour l'angine de poitrine, et au lieu de subir une chirurgie de pontage majeur, une personne présentant des plaques d'artère coronaire importantes peut subir une procédure de cathétérisme ambulatoire dans laquelle le blocage est dilaté avec un ballon (angioplastie), et l'artère est ensuite conservée. ouvert avec un stent.La pose d'un stent est devenue si courante et pratique, et les images avant et après de l'artère malade sont si frappantes que les avantages de cette procédure sont intuitivement évidents pour le médecin et le patient. En conséquence, de nombreuses pratiques de cardiologie, sinon la plupart, sont devenues presque entièrement basées sur des stents.
Une cascade de problèmes
Mais sous la surface, l'utilisation de l'angioplastie et des stents a toujours créé de nouveaux problèmes, nécessitant de nouvelles solutions, qui elles-mêmes créent de nouveaux problèmes. La cascade problème - solution - problème - solution - problème s'est déroulée comme suit:
Dans les premiers jours, l'angioplastie était utilisée seule. La plaque a été «écrasée» avec un ballon, ouvrant l'artère bloquée. Mais il est rapidement devenu évident qu'une proportion substantielle de patients présentait une resténose - la repousse des tissus en réponse au traumatisme de l'angioplastie - qui allait progressivement bloquer à nouveau l'artère. Des stents (tubes à mailles métalliques extensibles) ont été développés pour maintenir l'artère ouverte. après angioplastie et diminuer la resténose. Les stents d'origine en métal nu (BMS) ont beaucoup aidé (réduisant le risque de resténose d'environ la moitié), mais l'incidence de la resténose est restée suffisamment élevée pour être gênante. Ainsi, des stents à élution médicamenteuse (DES) ont été développés. Les DES sont revêtus de l'un des nombreux médicaments qui inhibent la croissance des tissus et, par conséquent, le problème de la resténose a été minimisé.
Avec l'utilisation répandue du DES, le problème de la thrombose tardive du stent a été reconnu. La thrombose du stent, la coagulation soudaine et généralement catastrophique de l'artère coronaire au site du stent, a toujours été un problème pendant quelques semaines ou quelques mois après la mise en place du stent. Le risque de thrombose précoce du stent est grandement diminué par l'utilisation de deux médicaments antiplaquettaires qui inhibent la coagulation (ce que l'on appelle la «double thérapie anti-plaquettaire» ou DAPT).
Mais alors en retard la thrombose du stent - thrombose survenant un an ou plus après la mise en place du stent - est devenue un problème évident avec l'utilisation répandue du DES. Bien que l'incident de thrombose tardive du stent reste assez faible - on estime qu'il survient chez un patient sur 200 à 300 chaque année après la première année - il s'agit presque toujours d'un événement catastrophique, entraînant la mort ou des lésions cardiaques majeures.
Certains experts pensent que le risque de thrombose tardive du stent est plus élevé avec le DES qu'avec le BMS, probablement parce que le médicament qui inhibe la croissance des tissus laisse le métal du stent exposé au sang et déclenche ainsi potentiellement la coagulation.
Cependant, des études récentes et des recommandations suggèrent que le DAPT doit être poursuivi pendant au moins six mois mais pas plus de 12 mois après la mise en place du stent, en particulier avec les nouveaux agents antiplaquettaires.
En raison du risque de thrombose tardive, il est maintenant recommandé de poursuivre le DAPT pendant six à 12 mois après la mise en place du stent.
Malheureusement, le DAPT lui-même cause des difficultés importantes chez de nombreux patients. Les patients prenant du DAPT sont beaucoup plus sujets aux problèmes de saignement, dont certains peuvent mettre leur vie en danger. Un traumatisme important (comme un accident de voiture) lors de la prise de DAPT peut transformer une blessure modérée en une blessure mortelle. Et contrôler les saignements pendant la chirurgie chez un patient prenant du DAPT est presque impossible - donc presque aucun chirurgien n'opérera un patient prenant ces médicaments.En même temps, les preuves montrent que si le DAPT est arrêté pour une raison quelconque après un stent - même plusieurs années après que le stent a été placé - il y a un pic immédiat dans l'incident de thrombose du stent.
Ainsi, les patients après avoir reçu un stent peuvent se retrouver dans un endroit intenable. Leur chirurgien peut insister pour qu'ils arrêtent leur DAPT afin qu'ils puissent avoir leur vésicule biliaire ou leur hanche remplacée, et leur cardiologue peut insister pour ne jamais arrêter leur DAPT, pour quelque raison que ce soit.
Poser les bonnes questions
Si vous êtes un patient atteint d'une maladie coronarienne et que votre médecin vous recommande un stent, vous devez arrêter et demander à votre médecin de reconsidérer son hypothèse. Compte tenu des problèmes et des questions sans réponse qui accompagnent l'utilisation d'un stent, un stent est-il vraiment nécessaire? Existe-t-il d'autres traitements pouvant être appliqués avant de recourir à un stent?
Si vous souffrez d'un syndrome coronarien aigu - angor instable ou crise cardiaque - votre médecin a presque certainement raison. Vous courez un danger immédiat considérable en raison d'une plaque d'artère coronaire instable, et l'angioplastie / stent est très probablement la meilleure approche pour stabiliser votre état cardiaque.
Mais si vous souffrez d'angine de poitrine stable ou si vous avez un blocage important qui ne produit aucun symptôme, alors l'angioplastie et la pose de stent ne sont certainement pas la seule option - et probablement pas la meilleure option. Les résultats sont généralement aussi bons ou meilleurs avec la thérapie médicale et les changements de mode de vie. Et rappelez-vous qu'un stent n'est pas une proposition unique; si vous obtenez un stent, vous allez suivre un traitement médical à long terme - un traitement médical très sérieux - de toute façon. De plus, de nombreux experts s'interrogent désormais sur l'efficacité du traitement par stent pour l'angor stable.
Alors, demandez à votre médecin de revenir en arrière. Plutôt que de supposer qu'un stent est la réponse, et de se concentrer ensuite sur tous les problèmes médicaux qui en découlent dès qu'un stent est utilisé, votre médecin devrait plutôt demander: «Compte tenu de l'état cardiaque de ce patient, de son état de santé général, de ses perspectives, de ses espoirs, et leurs aspirations, quelle est la thérapie optimale pour leur maladie coronarienne? » Il existe généralement un certain nombre d'options de traitement et toutes doivent être envisagées.
Un stent peut en effet s'avérer être la bonne réponse, mais c'est une détermination qui ne peut être faite qu'après avoir posé les bonnes questions.