Contenu
- Exposition hors de la poche
- Besoins en soins de santé
- Implications pour les comptes d'épargne-santé
- Assurance maladie parrainée par l'employeur
- Assurance maladie individuelle
- Assurance maladie financée par le gouvernement
- Un mot de Verywell
Exposition hors de la poche
Les familles doivent tenir compte de l'exposition personnelle totale de tout plan de santé ou de plans qu'elles ont ou envisagent. La Loi sur les soins abordables (ACA) a imposé un plafond supérieur sur le total des dépenses personnelles (pour le traitement en réseau des prestations de santé essentielles), qui est ajusté chaque année en fonction de l'inflation par le ministère de la Santé et des Services sociaux.
En 2020, le plafond des frais remboursables est de 8150 $ pour une personne seule et de 16300 $ pour une famille (ces montants passeront respectivement à 8550 $ et 17100 $ en 2021). Mais la limite des frais de la famille s'applique à une seule police qui couvre les membres de la famille.
Si la famille est divisée en plusieurs régimes - y compris une assurance parrainée par l'employeur, une couverture individuelle du marché ou Medicare - les limites de la famille s'appliquent séparément pour chaque police.
Donc, si une famille choisit d'avoir un conjoint sur un régime et l'autre conjoint sur un régime distinct avec les enfants du couple, chaque régime aura sa propre limite de remboursement, et l'exposition totale pourrait être plus élevée qu'elle ne le serait si toute la famille était sur un seul plan.
Notez que Original Medicare n'a pas de plafond sur les frais remboursables, et cela n'a pas changé avec la loi sur les soins abordables; les inscrits à Medicare d'origine ont besoin d'une couverture supplémentaire - soit un plan Medigap, soit une couverture d'un ancien ou d'un ancien. l'employeur afin de limiter les frais remboursables.
Besoins en soins de santé
Si l'un des conjoints est en bonne santé et que l'autre a des problèmes de santé importants, la meilleure décision financière pourrait être d'avoir deux polices distinctes.
Le conjoint en bonne santé peut choisir un plan à moindre coût avec un réseau de fournisseurs plus restrictif et une exposition directe plus élevée, tandis que le conjoint souffrant de problèmes de santé peut vouloir un plan plus coûteux doté d'un réseau de fournisseurs plus étendu et moins -les frais de poche.
Ce ne sera pas toujours le cas, surtout si l'un des conjoints a accès à un régime de grande qualité parrainé par l'employeur qui les couvrira tous les deux avec une prime raisonnable. Mais selon les circonstances, certaines familles trouvent qu'il est prudent de choisir des régimes distincts en fonction de besoins médicaux spécifiques.
Implications pour les comptes d'épargne-santé
Si vous avez un compte d'épargne santé (HSA) ou si vous êtes intéressé à en avoir un, vous voudrez être conscient des implications d'avoir des régimes d'assurance maladie distincts.
Vous pouvez cotiser jusqu'à 7 100 $ en 2020 si vous avez une couverture «familiale» dans le cadre d'un plan de santé à franchise élevée (HDHP) qualifié HSA. La couverture familiale signifie qu'au moins deux membres de la famille sont couverts par le régime (c.-à-d. Autre chose que la couverture «autonome» en vertu du HDHP).
Si vous avez un régime qualifié HSA dont vous êtes le seul membre assuré, votre plafond de cotisation HSA en 2020 est de 3550 $. Vous et votre conjoint pouvez avoir chacun des HSA distincts et des plans de santé à franchise élevée qualifiés HSA.
Si l'un de vous a un plan qualifié HSA (sans membre de la famille supplémentaire sur le plan) et l'autre a un plan d'assurance maladie qui n'est pas qualifié HSA, votre contribution HSA sera limitée au montant autonome.
Assurance maladie parrainée par l'employeur
Près de la moitié de tous les Américains obtiennent leur assurance maladie auprès d'un régime parrainé par l'employeur - de loin le type de couverture le plus important. Si les deux conjoints travaillent pour des employeurs qui offrent une couverture, ils peuvent chacun avoir leur propre régime.
Si les employeurs offrent une protection aux conjoints, le couple peut décider s'il est judicieux d'avoir leur propre régime ou d'ajouter l'un des conjoints au régime parrainé par l'employeur de l'autre. Il y a plusieurs choses à garder à l'esprit lorsque vous décidez du meilleur plan d'action.
Couverture du conjoint non requise
Les employeurs ne sont pas tenus d'offrir une couverture aux conjoints. La Loi sur les soins abordables oblige les grands employeurs (50 travailleurs ou plus) à offrir une couverture à leurs employés à temps plein et à leurs enfants à charge. Mais rien n'oblige les employeurs à offrir une couverture aux conjoints des employés.
Cela dit, la majorité des employeurs qui offrent une couverture permettent aux conjoints de souscrire au régime. Certains employeurs n'offrent la protection du conjoint que si le conjoint n'a pas accès à leur propre régime parrainé par l'employeur.
Glitch familial
En vertu de l'ACA, la couverture que les grands employeurs offrent à leurs employés à temps plein doit être considérée comme abordable, faute de quoi l'employeur risque des sanctions financières. Mais la détermination de l'abordabilité est basée sur le coût de la prime de l'employé, peu importe le coût pour ajouter des personnes à charge ou un conjoint au régime.
Ceci est connu sous le nom de pépin familial et fait en sorte que certaines familles doivent faire face à des coûts importants pour ajouter la famille au régime parrainé par l'employeur, mais sont également inadmissibles aux subventions dans l'échange.
Les employeurs supportent souvent les coûts
Mais de nombreux employeurs faire payer la part du lion des coûts pour ajouter des membres de la famille, même s'ils ne sont pas tenus de le faire. En 2019, le total moyen des primes pour la couverture familiale dans le cadre des régimes parrainés par l'employeur était de 20576 $, et les employeurs ont payé en moyenne près de 71% de ce coût total.
Mais le montant payé par les employeurs varie considérablement selon la taille de l'organisation; les petites entreprises sont beaucoup moins susceptibles de payer une partie importante de la prime pour ajouter les personnes à charge et les conjoints à la couverture de leurs employés.
Suppléments
Certains employeurs ajoutent des suppléments aux primes pour les conjoints si le conjoint a une option de couverture sur leur propre lieu de travail. Si votre employeur le fait, le coût total devra être pris en considération lorsque vous calculerez les chiffres pour voir s'il est préférable d'avoir les deux conjoints sur le même régime, ou que chaque conjoint utilise son propre régime parrainé par l'employeur.
Compensation supplémentaire
À l'inverse, en 2018, environ 13% des employeurs ont versé une rémunération supplémentaire à leurs employés qui ont adhéré au régime d'un conjoint plutôt que de s'inscrire à leur propre régime parrainé par l'employeur.
Ce sont des questions que vous voudrez aborder avec votre service des ressources humaines au cours de votre période d'inscription initiale au plan de santé et de votre période d'inscription ouverte annuelle. Plus vous comprendrez la position de votre employeur sur la protection du conjoint (et la position de l'employeur de votre conjoint), mieux vous serez en mesure de prendre une décision.
Assurance maladie individuelle
Si vous souscrivez votre propre assurance maladie, soit par le biais de la bourse d'assurance maladie (également connue sous le nom de marché de l'assurance maladie) ou en dehors de la bourse, vous êtes dans ce que l'on appelle le marché individuel. Vous avez la possibilité de mettre les deux conjoints sur un même régime ou de sélectionner deux régimes différents.
Vous pouvez choisir des plans distincts même si vous vous inscrivez à l'échange avec des subventions de prime. Pour avoir droit à des subventions, les inscrits mariés doivent produire une déclaration de revenus conjointe, mais ils n'ont pas besoin d'être sur le même régime d'assurance maladie. L'échange calculera le montant total de votre subvention en fonction du revenu de votre ménage et l'appliquera aux polices que vous sélectionnez.
Vous réconciliez les subventions dans votre déclaration de revenus de la même manière que vous le feriez si vous aviez une police couvrant votre famille, et le montant total de la subvention que vous recevrez sera le même que si vous étiez ensemble sur un plan (le montant que vous payez les primes seront toutefois différentes, puisque le coût total de pré-subvention pour les deux régimes sera probablement différent du coût total de pré-subvention pour avoir les deux conjoints sur un même régime).
Vous pouvez également choisir de faire en sorte que l'un des conjoints obtienne un plan d'échange et l'autre un plan hors échange. Cela pourrait être quelque chose à considérer si, par exemple, un conjoint reçoit un traitement médical de prestataires qui ne sont en réseau qu'avec des opérateurs hors bourse.
Mais gardez à l'esprit qu'il n'y a pas de subventions disponibles en dehors de l'échange, de sorte que le conjoint avec un plan hors échange paiera le prix total pour la couverture.
Et bien que le conjoint bénéficiant d'une couverture d'échange soit toujours éligible aux subventions basées sur le revenu total du ménage et le nombre de personnes dans le ménage, le montant total de la subvention pourrait être considérablement inférieur à ce qu'il aurait été si les deux conjoints avaient souscrit à un régime via le échange.
Si un conjoint a accès à un régime abordable parrainé par l'employeur et que l'autre conjoint est admissible à être ajouté à ce régime, mais choisit plutôt d'acheter un plan de marché individuel, aucune subvention de prime n'est disponible pour compenser le coût du plan individuel.
En effet, les subventions ne sont pas disponibles pour les personnes qui ont accès à une couverture abordable financée par l'employeur, et la détermination de l'abordabilité est basée uniquement sur le coût de la couverture de l'employé, quel que soit le coût de l'ajout de membres de la famille.
Comment les subventions ACA changent avec les changements dans la taille de la familleAssurance maladie financée par le gouvernement
Dans certains cas, un conjoint peut être admissible à une assurance maladie gouvernementale, tandis que l'autre ne l'est pas. Quelques exemples incluent:
- Un des conjoints atteint 65 ans et devient éligible à Medicare, tandis que l'autre a encore moins de 65 ans. Même une fois que les deux conjoints sont éligibles à Medicare, toute la couverture Medicare est individuelle plutôt que familiale. Chaque conjoint aura une couverture distincte sous Medicare, et s'il souhaite une couverture supplémentaire (soit via un plan Medicare Advantage qui remplace Original Medicare, ou Medigap et Medicare Part D pour compléter Original Medicare), chaque conjoint aura sa propre police.
- Un conjoint est handicapé et se qualifie pour Medicaid ou Medicare, tandis que l'autre est valide.
- Une femme enceinte peut être admissible à Medicaid ou CHIP (les directives varient selon l'état), contrairement à son conjoint.
- Un des conjoints atteint 65 ans et devient éligible à Medicare, tandis que l'autre a encore moins de 65 ans. Même une fois que les deux conjoints sont éligibles à Medicare, toute la couverture Medicare est individuelle plutôt que familiale.
Chaque conjoint aura une couverture distincte sous Medicare, et s'il souhaite une couverture supplémentaire (soit via un plan Medicare Advantage qui remplace Original Medicare, ou Medigap et Medicare Part D pour compléter Original Medicare), chaque conjoint aura sa propre police.
Lorsqu'un conjoint est admissible à une assurance maladie financée par le gouvernement, l'autre peut continuer à bénéficier d'une assurance maladie privée. Ce genre de situation peut changer avec le temps.
Par exemple, une femme enceinte peut ne plus être admissible à Medicaid ou CHIP après la naissance du bébé et peut avoir besoin de retourner à un régime privé d'assurance maladie à ce stade.
Un mot de Verywell
Il n'y a pas de solution universelle pour savoir si les conjoints devraient être sur le même régime d'assurance maladie. Dans certains cas, ils n'ont pas accès aux mêmes plans, et dans d'autres cas, il est avantageux pour eux d'avoir des plans séparés, pour diverses raisons.
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