Contenu
- Réduire le risque de transmission prénatale
- Réduction du risque de transmission pendant la livraison
- Recommandations sur le mode de livraison
- Recommandations postnatales
- Allaiter ou ne pas allaiter?
Aujourd'hui, la prévention de la transmission mère-enfant (également appelée transmission verticale) englobe toutes les étapes de la grossesse, des soins prénatals aux soins postnatals. La clé de son succès est une intervention précoce. En administrant le TAR sur une période plus longue avant l'accouchement plutôt qu'au moment de l'accouchement, les mères ont beaucoup plus de chances de supprimer le VIH à des niveaux indétectables, minimisant ainsi le risque de transmission.
Réduire le risque de transmission prénatale
Les directives prénatales pour le traitement antirétroviral sont essentiellement les mêmes pour les femmes enceintes séropositives que pour celles qui ne sont pas enceintes, avec quelques modifications basées sur les préoccupations concernant certains médicaments antirétroviraux.
Pour les femmes qui n'étaient pas encore sous traitement, le Département américain de la Santé et des Services sociaux (DHHS) recommande l'utilisation de Retrovir (AZT, zidovudine) plus Epivir (3TC, lamivudine) comme épine dorsale du TAR de première intention. En effet, les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) comme Retrovir pénètrent mieux la barrière placentaire, offrant ainsi au bébé à naître une meilleure protection contre le VIH.
Les lignes directrices ne recommandent actuellement pas l'utilisation de Sustiva (éfavirenz) ou de médicaments à base de Sustiva comme Atripla pendant la grossesse, bien que cela soit largement considéré comme une mesure de précaution. Bien que les premières études sur les animaux aient montré un taux élevé de malformations congénitales liées à Sustiva, la même chose n'a pas été observée chez l'homme.
Si la grossesse est confirmée pour une femme déjà sous Sustiva, il est conseillé de ne changer le médicament que dans les cinq à six premières semaines suivant la conception. Après cela, un changement n'est pas jugé nécessaire.
D'autres considérations incluent:
- Viramune (névirapine) ne doit pas être utilisé chez les femmes dont le taux de CD4 est supérieur à 250 cellules / μL en raison du risque accru d'hépatotoxicité potentiellement mortelle.
- Intelence (étravirine), Edurant (rilpivirine), Aptivus (tipranavir), Selzentry (maraviroc), Lexiva (fosamprénavir) et Fuzeon (enfuvirtide) ne sont actuellement pas recommandés en raison de données insuffisantes sur leur sécurité et leur efficacité.
- Viracept (nelfinavir) et Crixivan (indinavir) ne sont pas recommandés en raison de concentrations sériques sous-optimales atteintes pendant la grossesse, à moins qu'aucune autre option ne soit disponible.
Réduction du risque de transmission pendant la livraison
Au début du travail, les femmes sous TAR prénatal doivent continuer à prendre leurs médicaments le plus longtemps possible. Cependant, si une femme qui se présente au moment du travail, qui est confirmée séropositive pour le VIH mais qui n'a pas reçu de traitement antirétroviral prénatal OU a une charge virale supérieure à 400 copies / μL, la zidovudine intraveineuse serait administrée en continu tout au long du travail. .
Selon les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis, environ 30% des femmes aux États-Unis ne sont pas testées pour le VIH pendant la grossesse. De plus, 15 pour cent des personnes infectées par le VIH ne reçoivent pas ou peu de soins prénatals, tandis que 20 pour cent ne commencent les soins qu'à la fin du troisième trimestre.
En l'absence de traitement antirétroviral, le risque de transmission verticale est estimé entre 25% et 30%.
Recommandations sur le mode de livraison
Les preuves ont montré qu'une césarienne programmée présente un risque de transmission beaucoup plus faible qu'un accouchement vaginal. En pratiquant une césarienne avant le début du travail (et la rupture des membranes amniotiques), le nouveau-né est moins susceptible d'être infecté, en particulier dans les cas où la mère a été incapable d'obtenir une suppression virale.
Le DHHS recommande que l'accouchement par césarienne soit programmé à 38 semaines de grossesse si la mère
- n'a pas reçu de TAR au cours de sa grossesse, ou
- a une charge virale supérieure à 1000 copies / μL à 36 semaines de grossesse.
En revanche, un accouchement vaginal peut être réalisé pour les mères qui ont atteint une charge virale indétectable à 36 semaines de grossesse. Le risque de transmission pour ces mères est généralement inférieur à 1%.
Dans le cas où une femme se présente après la rupture des membranes et avec une charge virale supérieure à 1000 copies / μL, la zidovudine intraveineuse est généralement administrée, parfois avec l'utilisation d'ocytocine pour accélérer l'accouchement.
Recommandations postnatales
Lors de l'accouchement, le sirop Retrovir doit être administré au nouveau-né dans les six à 12 heures suivant la naissance, puis toutes les 12 heures pendant les six semaines suivantes. La posologie sera continuellement ajustée à mesure que le nourrisson grandit. Une suspension orale de Viramune peut également être prescrite dans le cas où la mère n’aurait pas reçu de TAR au cours de sa grossesse.
Un test PCR qualitatif du VIH doit ensuite être programmé pour le nourrisson entre 14 et 21 jours, un à deux mois et quatre à six mois. Les tests PCR qualitatifs pour la présence du VIH dans le sang du nourrisson par opposition à l'ELISA standard, qui teste les anticorps anti-VIH. Puisque les anticorps sont en grande partie «hérités» de la mère, leur présence ne peut pas déterminer si une infection est survenue chez le bébé.
Si le bébé a un résultat négatif à un à deux mois, une deuxième PCR serait effectuée au moins un mois plus tard. Un deuxième résultat négatif servirait de confirmation qu'une infection n'est pas survenue.
À l'inverse, un nourrisson n'est diagnostiqué avec le VIH qu'après deux tests PCR positifs. Dans le cas où l'enfant est séropositif, le TAR sera immédiatement prescrit avec une prophylaxie Bactrim (utilisée pour prévenir le développement de la pneumonie PCP).
Allaiter ou ne pas allaiter?
La réponse longue et courte est que les mères séropositives aux États-Unis devraient éviter d'allaiter même si elles sont capables de maintenir une suppression virale complète.Dans les pays développés comme les États-Unis, où les préparations pour nourrissons sont sûres et facilement disponibles, l'allaitement présente un risque évitable qui l'emporte sans doute sur ses avantages associatifs (par exemple, lien maternel, constitution immunitaire du nourrisson, etc.)
Alors que la recherche sur l'utilisation des antirétroviraux pendant l'allaitement post-partum est limitée, un certain nombre d'études en Afrique ont montré des taux de transmission allant de 2,8% à 5,9% après six mois d'allaitement.
La pré-mastication (ou pré-mastication) des aliments pour nourrissons n'est pas non plus recommandée aux parents ou aux gardiens séropositifs. Bien qu'il n'y ait eu qu'une poignée de cas confirmés de transmission par pré-mastication, il existe un potentiel dû aux saignements des gencives et des plaies pouvant résulter d'une mauvaise hygiène dentaire, ainsi qu'aux coupures et écorchures qui se produisent pendant la poussée dentaire.
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