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L'emplacement anatomique de la prostate, situé à quelques millimètres de la vessie et du rectum, signifie que les urologues sont tout simplement incapables de couper une large marge autour de la glande. Trancher la vessie ou le rectum n'est pas une option. Malheureusement, si le cancer d’un patient se développe à travers la capsule, plutôt que de couper autour du cancer, le chirurgien sera obligé de couperà traversle cancer lors de la tentative de retrait de la glande. Lorsque cela se produit, on parle de «marge positive».Laisser le cancer derrière est certainement un échec lamentable. Après tout, si le cancer ne peut pas être complètement éliminé, pourquoi l’opération? La réalité est qu'avant l'opération, il y a toujours une incertitude quant à l'étendue du cancer. Pendant l'opération, la maladie microscopique qui se trouve à l'extérieur de la prostate est invisible à l'œil nu. N'oubliez pas que l'art de l'ablation chirurgicale de la prostate a été développé à une époque antérieure lorsque tous les cancers étaient perçus comme mettant la vie en danger et que la chirurgie était la seule option disponible. À l'époque, la technologie des rayonnements était nettement inférieure. Les taux de guérison étaient beaucoup plus faibles avec les radiations et les effets secondaires toxiques étaient pires.
L'imagerie moderne avec IRM multiparamétrique 3T réalisée avant la chirurgie, bien qu'elle ne soit pas parfaite, a le potentiel d'améliorer considérablement la planification chirurgicale.Malheureusement, seule une minorité des 70 000 hommes subissant une intervention chirurgicale chaque année bénéficient d'un scanner pour la planification chirurgicale avant de faire une opération. Espérons que cette politique changera.
En raison des circonstances anatomiques décrites ci-dessus, le cancer, en moyenne, est laissé dans le corps du patient de 10 à 50% du temps. Une marge positive est d'abord portée à l'attention du patient quelques jours après l'opération. Après le retrait, la prostate est analysée en laboratoire par un médecin spécialisé appelé pathologiste. La prostate est d'abord préparée pour une évaluation microscopique en la déposant dans une bouteille d'encre de sorte que toute la couche externe de la glande soit recouverte. Ensuite, la glande est tranchée horizontalement en zones minces avec une attention particulière à la zone de la glande où se trouve le cancer. Le pathologiste accorde une attention particulière au bord de la glande en le parcourant au microscope. Si la tumeur est observée «en butée» contre une zone encrée, cela signifie que le scalpel du chirurgien a traversé la tumeur pendant l’opération, laissant la tumeur dans le corps du patient.
La présence d'une marge positive peut être plus ou moins grave en fonction du score de Gleason et de l'étendue des marges positives. Dans l'ensemble, le risque moyen de rechute future du cancer chez les hommes avec des marges positives est d'environ 50%. Cependant, lorsque le score de Gleason est plus élevé ou si les marges positives sont importantes, le risque de rechute future peut approcher les 100%.
Traitement supplémentaire lorsque les marges sont positives
Décider d'un traitement supplémentaire après la chirurgie lorsque les marges sont positives peut être difficile. Une option consiste simplement à observer la situation tout en surveillant de près les niveaux de PSA. Cette approche est plus intéressante lorsque le score de Gleason est plus faible et que des marges positives moins étendues sont présentes. Les hommes qui restent en rémission peuvent éviter complètement les effets secondaires liés au traitement des radiations. De plus, à l'ère de l'évolution rapide de la technologie, les hommes qui subissent un traitement différé pour un PSA en hausse des années plus tard peuvent entrer dans une ère de thérapie améliorée qui est moins toxique et plus efficace.
Pour les hommes qui décident de poursuivre l'observation, la surveillance du PSA doit être effectuée avec une technologie ultrasensible. Ensuite, si le PSA augmente, le traitement peut être initié à un stade très précoce, lorsque le PSA est encore inférieur à 0,1. Les taux de guérison sont certainement meilleurs lorsque le traitement est commencé à un niveau inférieur de PSA.
Lorsque les marges chirurgicales sont positives, plusieurs études montrent que l'irradiation immédiate vers la fosse prostatique réduira les taux de rechute et peut légèrement améliorer les taux de survie à dix ans. Cependant, étant donné que seulement 50% des hommes rechuteront, attendre la preuve d'une augmentation du PSA avant de commencer la radiothérapie peut être une alternative raisonnable. En règle générale, le processus de surveillance consiste à vérifier le PSA tous les 3 mois. Le rayonnement est initié si le PSA dépasse 0,1 ou 0,2.
La radiothérapie est le traitement le plus courant pour la gestion d'une rechute locale après une chirurgie. Bien que le rayonnement soit souvent efficace, la possibilité de métastases microscopiques à l'extérieur de la fosse prostatique dans une autre zone du corps doit être envisagée. Le rayonnement de la fosse à lui seul ne sera pas curatif si la maladie s'est propagée. Malheureusement, une décision finale sur la présence ou l'absence de métastases microscopiques ne peut jamais être certaine. Aucune technologie ne détecte systématiquement les maladies microscopiques avec une précision de 100%.
Les professionnels expérimentés ont appris par expérience que les métastases microscopiques sont plus susceptibles d'être présentes lorsque le score de Gleason est élevé et lorsque les marges chirurgicales positives sont plus étendues. Dans ces situations, le champ de rayonnement devrait probablement être étendu pour couvrir les ganglions lymphatiques. Un traitement hormonal par Lupron est également couramment recommandé.
Marges positives multiples
La surveillance du cancer de la prostate sans traitement immédiat n'est pas appropriée pour les hommes qui ont de multiples marges positives. Des marges multiples signifient généralement que le cancer d'origine était de grande taille et de haut grade. Un programme de surveillance dans cette situation est inapproprié car les cancers agressifs se reproduiront presque toujours à un moment donné. Retarder le traitement laisse simplement plus de temps au cancer pour se développer et se propager.
Les hommes ayant de multiples marges positives après la chirurgie doivent être traités avec une approche de traitement multimodale qui comprend la radiothérapie, l'hormonothérapie et peut-être même la chimiothérapie. En gros, il est temps de faire un dernier effort agressif pour guérir la maladie. Il existe une variation substantielle parmi les experts quant au protocole exact à recommander. Cependant, en général, les programmes de traitement ont tendance à imiter la façon dont les maladies à haut risque nouvellement diagnostiquées sont gérées (voir ci-dessous). Des programmes de recherche étudient également l'ajout d'agents hormonaux plus puissants tels que Xtandi ou Zytiga ou l'ajout de 4 à 6 cycles de chimiothérapie avec Taxotere pour voir si les taux de guérison peuvent être encore améliorés.
Il est conseillé d'attendre quelques mois après l'opération avant de commencer le traitement. Cela fournit un certain temps de guérison et, espérons-le, permettra la restauration du contrôle urinaire avant de commencer le traitement. Un délai supplémentaire, dans l'espoir que la fonction érectile reprendra, un processus qui peut prendre jusqu'à deux ans, n'est généralement pas prudent. En supposant qu'il n'y ait pas eu de complications imprévues, un traitement hormonal par Lupron et Casodex est initié et poursuivi pendant 12 à 18 mois. Une consultation avec un radiothérapeute expérimenté, qui a l'expérience du traitement des ganglions lymphatiques pelviens, est également obtenue.
Le conseil habituel pour les hommes avec de multiples marges positives est de commencer une radiothérapie dirigée vers la fosse prostatique et les ganglions lymphatiques pelviens. Les ganglions pelviens sont le premier point de départ pour le cancer s'il va se propager. Le rayonnement commence environ 60 jours après le début du Lupron et du Casodex. (L'hormonothérapie est associée à un certain nombre d'effets secondaires potentiels, dont certains peuvent être atténués par des médicaments, un régime alimentaire et de l'exercice.)
Une fois la radiothérapie et l'hormonothérapie terminées, une surveillance continue est nécessaire. Les niveaux de testostérone et de PSA sont contrôlés tous les trois mois pendant deux ans, puis tous les six mois pendant les trois prochaines années. La surveillance de la testostérone peut s'arrêter une fois que les niveaux normaux se rétablissent. Tous les hommes qui ont subi une radiothérapie, même ceux qui ont été guéris, auront besoin d'une surveillance annuelle à vie en raison du risque de tumeurs secondaires radio-induites de la vessie ou du rectum. Bien que ces types de tumeurs soient rares, une détection précoce conduit à une thérapie moins toxique et plus efficace.