Contenu
- Critères pour déterminer la nécessité médicale
- Utilisations médicales de la marijuana
- Vérifiez auprès de votre plan de santé
- Comprenez votre droit de faire appel
La plupart des régimes de santé ne paieront pas pour les services de santé qu'ils jugent non nécessaires sur le plan médical. L'exemple le plus courant est une intervention esthétique, telle que l'injection de médicaments (comme le Botox) pour diminuer les rides du visage ou la chirurgie abdominale (mais les interventions «esthétiques» effectuées à des fins de restauration sont généralement couvertes par l'assurance maladie, comme la reconstruction mammaire. après une mastectomie, une chirurgie plastique après une blessure ou une réparation de malformations congénitales telles qu'une fente palatine.) De nombreuses compagnies d'assurance maladie ne couvriront pas non plus les procédures qu'elles jugent expérimentales ou non efficaces.
Critères pour déterminer la nécessité médicale
Medicare et les assureurs privés ont des critères différents pour déterminer si une procédure donnée est médicalement nécessaire en fonction de la situation du patient. Medicare utilise les déterminations de la couverture nationale et les régimes privés d'assurance-maladie (c'est-à-dire Medicare Advantage) utilisent les déterminations de la couverture locale afin de garantir que les critères de nécessité médicale sont respectés. Les assureurs privés qui proposent des plans non-Medicare peuvent définir leurs propres critères (qui peuvent ou non refléter les critères de Medicare), bien qu'ils soient tenus de fournir une couverture conforme aux mandats de prestations étatiques et fédéraux.
Utilisations médicales de la marijuana
L'usage de la marijuana pour des raisons médicales est un cas de «nécessité médicale» de premier plan. Le cannabis est une plante dont les ingrédients actifs sont largement rapportés par les personnes atteintes comme étant efficaces dans le contrôle de la douleur pour diverses conditions, généralement de nature neuropathique, où les analgésiques courants n'ont pas bien fonctionné.
La marijuana médicale est devenue légale pour la première fois en vertu de la loi de l'État avec l'adoption de la proposition 215 de la Californie en 1996. Depuis février 2020, l'usage médical du cannabis est légal dans 33 États, le district de Columbia, Guam, Porto Rico et les îles Vierges américaines.
Cependant, en tant que drogue de l'annexe I en vertu de la Loi sur les substances contrôlées, la marijuana est illégale en vertu de la loi fédérale. Les drogues de l'annexe I sont définies par la Drug Enforcement Administration comme n'ayant «aucun usage médical actuellement accepté et un potentiel élevé d'abus». Fait intéressant, la cocaïne et la méthamphétamine sont toutes deux classées comme drogues de l'annexe II, ce qui les place d'un échelon plus bas dans le système de la DEA pour classer «l'usage médical acceptable et le potentiel d'abus ou de dépendance de la drogue».
La marijuana n'a pas non plus été approuvée par la FDA, en partie parce que sa classification de l'annexe 1 a rendu difficile pour la FDA de mener des essais adéquats pour déterminer l'innocuité et l'efficacité. Au cours des quatre dernières décennies, des propositions répétées ont été faites pour modifier la Classification de l'annexe 1 pour la marijuana. Et bien que la DEA ait jusqu'à présent refusé de modifier la classification de la marijuana, l'agence a rétrogradé certains Approuvé par la FDA Produits CBD (avec une teneur en THC inférieure à 0,1%) de l'annexe 1 à l'annexe 5 en 2018.
La DEA a également accepté en 2016 d'augmenter le nombre d'installations approuvées par la DEA cultivant de la marijuana à des fins de recherche. Il n'y a encore qu'une seule installation de ce type (à l'Université du Mississippi), mais la DEA a noté en 2019 qu'elle `` progressait dans le programme d'enregistrement de producteurs de marijuana supplémentaires pour la recherche autorisée par le gouvernement fédéral, et travaillera avec d'autres agences fédérales compétentes pour accélérer les prochaines étapes nécessaires. "
Pour le moment, cependant, en raison de la classification de la marijuana comme drogue de l'annexe I (avec "aucun usage médical actuellement accepté"), de son illégalité en vertu des lois fédérales et de l'absence d'approbation de la FDA, les régimes d'assurance maladie ne couvrent pas la marijuana à des fins médicales, indépendamment du fait que la loi de l’État la considère comme légale et qu’un médecin le juge nécessaire sur le plan médical. Mais certains approuvés par la FDA synthétique Le THC peut être inclus dans la liste des médicaments couverts par un régime d'assurance maladie.
Vérifiez auprès de votre plan de santé
Il est important de se rappeler que ce que vous ou votre médecin définissez comme médicalement nécessaire peut ne pas être conforme aux règles de couverture de votre régime de santé. Avant d'entreprendre une procédure, en particulier une procédure potentiellement coûteuse, consultez votre guide des avantages sociaux pour vous assurer qu'elle est couverte. Si vous n’êtes pas sûr, appelez le représentant du service client de votre assurance maladie.
Il est également important de comprendre toutes les règles de votre plan de santé concernant la préautorisation. Votre plan peut exiger que vous et votre médecin obteniez l'approbation du plan de santé avant qu'une procédure non urgente ne soit effectuée, même si elle est considérée comme médicalement nécessaire et est couverte par le plan, sinon le plan peut refuser la demande.
Comprenez votre droit de faire appel
Les plans de santé ont des processus d'appel (rendus plus solides en vertu de la loi sur les soins abordables) qui permettent aux patients et à leurs médecins de faire appel lorsqu'une demande de préautorisation est rejetée. Bien qu'il n'y ait aucune garantie que l'appel sera couronné de succès, l'ACA garantit votre droit à un examen externe si votre appel échoue via le processus d'examen interne de votre assureur maladie, en supposant que vous ne disposez pas d'un régime de soins de santé acquis.