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Les métastases leptoméningées sont une complication relativement rare mais grave de cancers tels que le cancer du sein, le cancer du poumon et le mélanome. Le plus souvent observé dans les cancers avancés, la maladie leptoméningée augmente en incidence car les personnes vivent plus longtemps avec un cancer avancé.La maladie leptoméningée peut également être appelée méningite carcinomateuse ou méningite néoplasique. Le plus souvent, avec cette complication, les personnes présentent de multiples symptômes neurologiques, notamment des changements visuels, des problèmes d'élocution, une faiblesse ou un engourdissement d'un côté du corps, une perte d'équilibre, une confusion ou des convulsions. Le diagnostic repose généralement sur une combinaison d'une IRM et d'une ponction lombaire. Les traitements peuvent inclure une radiothérapie et / ou une chimiothérapie directement dans le liquide céphalo-rachidien (chimiothérapie intrathécale), ainsi que des traitements systémiques pour le cancer particulier traité.
Anatomie
Contrairement à la propagation du cancer au cerveau lui-même (métastases cérébrales), les métastases leptoméningées impliquent la propagation de cellules cancéreuses vers le liquide céphalo-rachidien qui baigne le cerveau et la moelle épinière. Il survient en raison de l'ensemencement de cellules cancéreuses dans les leptoméninges, les deux couches les plus internes des méninges qui recouvrent et protègent le cerveau. Les cellules cancéreuses peuvent flotter librement entre ces membranes (l'espace sous-arachnoïdien) dans le liquide céphalo-rachidien (et donc voyager dans le cerveau et la moelle épinière) ou être attachées à la pie-mère. Parce que le liquide céphalo-rachidien est riche en nutriments et en oxygène, les cellules cancéreuses n'ont pas besoin de former de grosses tumeurs pour être viables, comme elles le font dans d'autres régions du corps.
Cancers pouvant entraîner des métastases leptoméningées
Les cancers les plus courants qui se propagent aux leptoméninges sont le cancer du sein, le cancer du poumon (à la fois non à petites cellules et à petites cellules) et le mélanome. D'autres cancers où ces métastases se développent parfois comprennent le tube digestif, les cellules rénales (rein) et la thyroïde, ainsi que certaines leucémies et lymphomes.
Incidence
L'incidence des métastases leptoméningées est en augmentation, en particulier chez les personnes qui ont des cancers avancés (stade 4) qui peuvent être contrôlés pendant une période de temps significative avec des thérapies ciblées (et en particulier chez les personnes qui ont un adénocarcinome pulmonaire avec une mutation EGFR).
Symptômes
Les symptômes de la carcinose leptoméningée peuvent varier considérablement et comprennent souvent de nombreux problèmes neurologiques. Les médecins utilisent le terme «déficits multifocaux» pour décrire la variété des symptômes qui peuvent survenir. Par exemple, une personne peut présenter des symptômes (décrits ci-dessous) d'encéphalopathie ainsi qu'une radiculopathie.
Les signes et symptômes de ces métastases peuvent inclure:
Radiculopathies
Les radiculopathies affectent les racines nerveuses spinales - les fibres nerveuses qui se connectent à différentes parties du corps via la moelle épinière - et peuvent survenir n'importe où du cou (cervical) à la colonne vertébrale inférieure (lombaire).
Une blessure (telle qu'une compression) de la racine nerveuse spinale crée souvent des symptômes dans une autre région. Par exemple, la compression des racines nerveuses dans le cou peut provoquer des douleurs, des engourdissements, des picotements et / ou une faiblesse dans les bras, en plus des douleurs cervicales. Avec la compression des racines nerveuses vertébrales dans la région lombaire (également connue sous le nom de sciatique), une personne peut ressentir non seulement des maux de dos, mais aussi un engourdissement et une faiblesse dans une ou les deux jambes, souvent avec une sensation électrique le long de la jambe.
Paralysies du nerf crânien
L'atteinte des nerfs crâniens peut provoquer des symptômes qui varient en fonction du nerf crânien ou des nerfs affectés. La paralysie du nerf crânien la plus connue est peut-être la paralysie de Bell, une maladie qui provoque l'affaissement d'un côté du visage.
Les symptômes qui peuvent survenir en fonction du nerf affecté comprennent:
- Nerf olfactif: Changements d'odeur et de goût
- Nerf optique: Changements de vision ou cécité
- Nerf oculomoteur: L'élève ne se contracte pas sous une lumière vive, difficulté à bouger la paupière supérieure
- Nerf trochléaire: Vision double
- Nerf trijumeau: Douleur faciale
- Abducens: Vision double (paralysie du sixième nerf)
- Nerf facial: Faiblesse musculaire faciale
- Vestibulocochléaire: Perte auditive et vertiges
- Glossopharyngien: Perte auditive et vertiges
- Vagus: Difficulté à avaler et / ou à parler
- Accessoire rachidien: Faiblesse de l'épaule
- Hypoglosse: Difficulté à parler en raison de la difficulté à bouger la langue
Encéphalopathie
L'encéphalopathie est un terme général signifiant inflammation du cerveau et elle a de nombreuses causes. Le symptôme cardinal est un état mental altéré. Cela peut inclure de la confusion, des changements de personnalité, une diminution de la mémoire, une mauvaise concentration, une léthargie et, en cas de gravité, une perte de conscience.
Symptômes d'une augmentation de la pression intracrânienne
Avec les métastases leptoméningées, les blocages de l'écoulement du liquide céphalo-rachidien peuvent entraîner une pression intracrânienne élevée. Les symptômes peuvent inclure des maux de tête, des vomissements (souvent sans nausées), des changements de comportement, de la léthargie et une perte de conscience. D'autres symptômes neurologiques peuvent également survenir en fonction de l'emplacement du blocage.
Symptômes d'AVC
Les cellules cancéreuses dans le liquide céphalo-rachidien peuvent également provoquer une obstruction ou une compression des vaisseaux sanguins du cerveau, entraînant un accident vasculaire cérébral. Les symptômes dépendront de la partie particulière du cerveau touchée et peuvent inclure des changements visuels, des changements de langage, une perte d'équilibre ou de coordination ou une faiblesse unilatérale.
Symptômes de la tumeur cérébrale
Étant donné qu'environ 50 à 80% des personnes (selon l'étude) des personnes atteintes de méningite carcinomateuse ont également des métastases cérébrales (dans le cerveau plutôt que dans le liquide céphalo-rachidien), il n'est pas rare que les personnes présentent également des symptômes neurologiques liés à tumeurs cérébrales.
Les métastases cérébrales à certains endroits du cerveau ne présenteront aucun symptôme. Lorsque les symptômes apparaissent, ils dépendent de l'emplacement des métastases et peuvent inclure des maux de tête, des crises d'épilepsie, des changements visuels, des difficultés d'élocution ou un engourdissement ou une faiblesse unilatérale, entre autres.
Les métastases cérébrales du cancer du sein sont plus fréquentes chez les femmes plus jeunes et chez celles qui ont des tumeurs HER2 positives. Les métastases cérébrales du cancer du poumon sont également fréquentes, survenant chez environ 40% des personnes atteintes de la maladie de stade 4.
Diagnostic
Diagnostiquer la maladie leptoméningée peut être difficile, non seulement en raison du chevauchement des symptômes avec ceux des métastases cérébrales, mais en raison du processus de test. Un indice de suspicion élevé est nécessaire pour garantir que les tests appropriés sont exécutés pour un diagnostic rapide.
Imagerie
L'imagerie par résonance magnétique (IRM) du cerveau et de la colonne vertébrale, avec et sans contraste, est l'étalon-or dans le diagnostic de la maladie leptoméningée. Parfois, la maladie survient uniquement dans la colonne vertébrale et non dans le cerveau, et par conséquent, une analyse de la colonne vertébrale complète et du cerveau est recommandée. Sur une IRM, les radiologues peuvent voir des méninges enflammées et toutes métastases cérébrales coexistantes.
Ponction lombaire (ponction lombaire)
Si des métastases leptoméningées sont suspectées, une ponction lombaire (ponction lombaire) est souvent recommandée comme étape suivante. Avant ce test, les médecins examinent attentivement l'IRM pour s'assurer qu'une ponction lombaire sera sans danger. Les résultats positifs sur une ponction lombaire comprennent:
- Cellules cancéreuses, qui ne sont pas toujours détectées, et un robinet peut devoir être répété,
- Un nombre accru de globules blancs (WBC),
- Une teneur accrue en protéines,
- Une diminution du taux de glucose.
Les progrès des tests de biopsie liquide du LCR à la recherche d'ADN sans cellules tumorales pourraient très bientôt améliorer la précision du diagnostic.
Étude de flux CSF
Si une chimiothérapie intraventriculaire (voir ci-dessous) est envisagée, une étude du débit de liquide céphalo-rachidien (LCR) peut être réalisée. Cette étude peut déterminer si des blocages se sont produits dans l'écoulement du LCR en raison de la tumeur. Si la chimiothérapie est administrée dans une zone bloquée, elle ne sera pas efficace et peut être toxique.
Diagnostic différentiel
Un certain nombre de conditions peuvent imiter les métastases leptoméningées et provoquer des signes et symptômes similaires. Certains d'entre eux incluent:
- Métastases cérébrales: Les symptômes de la maladie leptoméningée et des métastases cérébrales peuvent être très similaires, et les deux sont souvent diagnostiqués ensemble.
- Méningite bactérienne: Cela comprend la méningite à méningocoque ou tuberculeuse.
- Méningite virale: Ces conditions comprennent le cytomégalovirus, l'herpès simplex, Epstein-Barr et la méningite varicelle-zona.
- Méningite fongique: L'histoplasmose, la cocciodiomycose et la cryptococcose sont incluses.
- Encéphalopathie toxique / métabolique: L'encéphalopathie médicamenteuse (souvent due à des médicaments anticancéreux, des antibiotiques ou des analgésiques) peut créer des symptômes similaires à ceux des métastases leptoméningées.
- Métastases vertébrales épidurales ou extramédullaires
- Syndromes paranéoplasiques
- Sarcoïdose
Traitement
Le traitement des métastases leptoméningées dépend de nombreux facteurs, notamment la gravité des symptômes, le type de cancer primaire, l'état de santé général de la personne, la présence d'autres métastases, etc.
Il est important de noter que si le traitement peut inhiber la progression des symptômes neurologiques, ceux qui sont présents au moment du diagnostic persistent souvent.
Les métastases leptoméningées sont difficiles à traiter pour plusieurs raisons. La première est qu'elles surviennent souvent à un stade avancé du cancer et après qu'une personne a été malade pendant une période significative. Pour cette raison, les personnes atteintes de la maladie peuvent être moins capables de tolérer des traitements tels que la chimiothérapie.
Comme pour les métastases cérébrales, la barrière hémato-encéphalique pose des problèmes de traitement. Ce réseau étroit de capillaires est conçu pour empêcher les toxines de pénétrer dans le cerveau, mais pour la même raison, il limite l'accès aux médicaments de chimiothérapie dans le cerveau et la moelle épinière. Certaines thérapies ciblées et médicaments d'immunothérapie peuvent cependant franchir cette barrière.
Enfin, les symptômes liés à la maladie leptoméningée peuvent progresser rapidement et de nombreux traitements anticancéreux fonctionnent relativement lentement par rapport à la progression de la maladie.
En plus des médicaments stéroïdes souvent utilisés pour contrôler le gonflement du cerveau, les options de traitement peuvent inclure les suivantes.
Radiothérapie
La radiothérapie (ou thérapie par faisceau de protons) est le traitement le plus efficace de la maladie leptoméningée. Le plus souvent, le rayonnement de faisceau externe fractionné est dirigé vers les zones où des amas de cellules cancéreuses provoquent des symptômes.
Chimiothérapie intraventriculaire
Étant donné que les médicaments de chimiothérapie administrés par voie intraveineuse ne traversent généralement pas la barrière hémato-encéphalique, ils sont fréquemment injectés directement dans le liquide céphalo-rachidien. Ceci est appelé chimiothérapie intraventriculaire, LCR ou intrathécale.
Une chimiothérapie intrathécale était une fois administrée via une aiguille de ponction lombaire. Aujourd'hui, les chirurgiens placent généralement un réservoir Ommaya (un système de cathéter intraventriculaire) sous le cuir chevelu, le cathéter se déplaçant dans le liquide céphalo-rachidien. Ce réservoir est laissé en place pendant toute la durée du traitement de chimiothérapie.
Traitements systémiques
Il est également important de contrôler le cancer dans d'autres régions du corps, de sorte que les spécialistes utilisent souvent des traitements supplémentaires ainsi qu'une chimiothérapie intrathécale et / ou une radiothérapie.
Certains traitements systémiques pénètrent dans la barrière hémato-encéphalique et peuvent être utiles en cas de métastases leptoméningées. Avec le cancer du poumon, certains inhibiteurs de l'EGFR et des inhibiteurs de l'ALK franchiront la barrière hémato-encéphalique et peuvent aider à traiter ces métastases.
Un inhibiteur de l'EGFR en particulier, l'osmertinib (Tagrisso), a une pénétrance élevée dans le LCR et est désormais recommandé comme traitement de première intention pour les personnes atteintes de mutations d'EGFR qui ont des métastases cérébrales ou leptoméningées.
Avec le cancer du sein HER2-positif, le trastuzumab (Herceptin), thérapie ciblée sur HER2, semble entrer dans le LCR de la même manière. peut être utile. Pour une variété de cancers, les médicaments d'immunothérapie se sont également révélés prometteurs dans le traitement des tumeurs qui se sont propagées au cerveau ou aux leptoméninges. Les inhibiteurs immunothérapeutiques des points de contrôle nivolumab (Opdivo) et ipilimumab (Yervoy) ont montré des taux de survie accrus lorsqu'ils sont utilisés ensemble pour traiter les personnes atteintes de mélanome et de métastases leptoméningées.
Soins palliatifs
Dans certains cas, comme lorsqu'une tumeur est très avancée, ces types de traitements ne sont pas considérés comme utiles. Dans ces cas, les soins palliatifs peuvent encore aider énormément à gérer les symptômes.
De nombreux centres de cancérologie ont maintenant des équipes de soins palliatifs qui travaillent avec les gens pour s'assurer qu'ils ont la meilleure qualité de vie possible tout en vivant avec le cancer.Les gens n'ont pas besoin d'avoir un cancer en phase terminale pour recevoir une consultation en soins palliatifs: ce type de soins peut être bénéfique même avec des cancers à un stade précoce et hautement guérissables.
Pronostic
En général, le pronostic des métastases leptoméningées est médiocre, l'espérance de vie étant souvent mesurée en mois ou en semaines. Cela dit, certaines personnes qui sont par ailleurs en bonne santé et qui peuvent tolérer les traitements s'en tirent très bien. On s'attend à ce que ce nombre de survivants à plus long terme vivant avec une maladie leptoméningée augmente maintenant que de nouveaux traitements capables de pénétrer la barrière hémato-encéphalique sont disponibles.
Un mot de Verywell
Un diagnostic de métastases leptoméningées peut être déchirant. À mesure que les taux de survie des autres cancers s'améliorent, davantage de personnes doivent faire face à cette complication. Heureusement, les progrès récents des thérapies anticancéreuses promettent davantage d'options pour un traitement efficace. Si vous avez reçu un diagnostic de cette complication, comprenez qu'une grande partie de ce que vous pouvez entendre et lire concerne le pronostic de cette complication avant ces avancées. Il est important de parler à votre oncologue de votre situation personnelle aujourd'hui.