Contenu
- Les racines des refus de soins des assureurs
- Refus lorsqu'il n'y a pas de test ou de traitement alternatif
- Que pouvez-vous faire si un payeur vous refuse les soins?
- Conclusion
Les racines des refus de soins des assureurs
Il y a peu de frustrations qui rivalisent avec le refus de la couverture après qu'un médecin a fait une recommandation spécifique pour une thérapie pour améliorer votre état de santé. Ce n'est pas un problème isolé et peut survenir que vous ayez une assurance privée ou que vous soyez couvert par un système gouvernemental tel que Medicare ou Medicaid. Une fois que vous avez enfin l'impression d'avoir une réponse et / ou une solution à un problème, ces dénégations peuvent être dévastatrices.
Pourquoi cela arrive-t-il?
Comme beaucoup d'autres mystères des soins médicaux liés au coût des soins, la réponse principale à cette question est «suivez l'argent».
Le déni de soins est une forme de rationnement des soins de santé. Vous pourriez y penser de cette façon: l'assureur ou le payeur espère recevoir beaucoup plus d'argent qu'il n'en paie. Cela signifie que chaque fois que vous avez besoin d'un test ou d'un traitement, ils évalueront s'il s'agit du moyen le plus rentable de vous diagnostiquer ou de vous traiter avec succès.
Si vous avez besoin d'un traitement ou d'un test et que cela n'est pas considéré comme faisant partie de la norme de soins pour votre problème médical, ils peuvent avoir une raison d'économiser leur argent en refusant ce test ou ce traitement pour vous.
Ce que les payeurs savent, c'est que dans le triangle des soins de santé (vous, votre médecin et votre payeur), les objectifs de chacun sont différents. Vous voulez juste vous rétablir. Votre assureur veut gagner de l'argent. Votre médecin veut les deux, mais ce que cela signifie peut varier en fonction de la pratique. Certains médecins peuvent choisir un test ou une procédure qui augmentera son revenu ou, au contraire, s'éloigner d'un test ou d'un traitement pour lequel elle pourrait être pénalisée. Avec les payeurs, gagner le plus d'argent ne signifie pas toujours refuser les tests. Les conditions qui ne sont pas correctement traitées peuvent leur coûter beaucoup plus cher à long terme.
Bien que ces différences de motivation puissent être frustrantes pour les patients, ce n'est pas nécessairement une mauvaise chose si d'autres traitements ou tests tout aussi efficaces sont disponibles. Moins le payeur dépense d'argent, moins nous finissons par payer en primes.
Refus lorsqu'il n'y a pas de test ou de traitement alternatif
Les refus peuvent être particulièrement difficiles lorsqu'il n'y a pas de traitement alternatif couvert. Les exemples dans lesquels il n'y a peut-être pas d'alternative comprennent:
- Une maladie rare, nécessitant un médicament coûteux, une intervention chirurgicale ou une autre forme de traitement.
- Une nouvelle forme de technologie de la santé.
- Médicaments hors AMM (médicaments prescrits pour un traitement autre que celui pour lequel ils sont approuvés).
- Médicaments pour usage compassionnel (médicaments expérimentaux non encore approuvés, mais qui peuvent être la meilleure option).
- Suppléments à base de plantes et / ou nutritionnelles.
Que pouvez-vous faire si un payeur vous refuse les soins?
Si la couverture d'un payeur vous est refusée, ne paniquez pas. Un refus ne signifie pas que votre payeur ne couvrira absolument pas un test ou une procédure. Il existe de nombreuses nuances en médecine et aucune personne ne se ressemble. Parfois, un payeur doit simplement être informé des raisons pour lesquelles un test ou une thérapie en particulier sera le plus bénéfique pour une personne en particulier.
Avant de passer à l'une des étapes suivantes, passez quelques appels. Il n'est pas rare qu'un test ou une procédure soit refusé simplement parce qu'il n'est pas codé correctement. De nombreux refus exaspérants ne nécessitent qu'un appel téléphonique clarifiant la condition et l'indication.
Encore une fois, avant d'appeler, assurez-vous que le traitement que vous souhaitez avoir couvert n'est pas explicitement exclu de votre plan. Par exemple, même si vous avez une indication acceptable, les assureurs ne paieront probablement pas pour la marijuana médicale. Dans un cas comme celui-ci, votre assurance ne paiera pas, quels que soient votre état ou les symptômes auxquels vous faites face.
Si votre payeur vous refuse des soins, vous pouvez faire certaines choses.
- Combattez le déni. Parfois, il suffit de contacter le service client de votre payeur. Demandez pourquoi vous avez été refusé et de quelles preuves ils auraient besoin pour renverser la décision. Ensuite, travaillez avec diligence pour changer d'avis.
- Demandez à votre médecin quelle alternative peut exister. Cela devrait probablement être fait en même temps que la lutte contre le refus car il est possible que votre assureur vous dise qu'il existe une alternative. Avoir ces informations vous aidera à poursuivre votre combat ou vous donnera une certaine tranquillité d'esprit que le plan A n'est pas votre seule option.
- Payer en argent comptantpour le service. Il est facile d'oublier que vous pouvez toujours avoir un test ou une procédure que votre assurance refuse si vous choisissez de payer vous-même les frais. Si vous décidez d'aller de l'avant avec ce plan, assurez-vous de négocier les prix avec votre médecin. Souvent, les médecins qui acceptent les espèces (ce ne sont pas tous) réduiront leurs honoraires lorsqu'ils savent qu'une personne doit payer de sa poche.
- Ne poursuivez pas le test ou le traitement. Cette option est une quatrième lointaine. Cette option n'est fondamentalement acceptable que si vous ne pensez pas vraiment avoir besoin du test ou du traitement. Dans ce cas, vous ne poseriez pas cette question.
D'autres conseils qui pourraient aider ce processus à se dérouler plus facilement incluent:
- Gardez des registres soignés. Notez les dates, heures et noms de toutes les personnes à qui vous parlez au sein de votre compagnie d'assurance. Demandez que toute recommandation ou modification soit confirmée par écrit, de préférence par e-mail, de manière à ce qu'elle soit tamponnée pour l'heure et la date. En d'autres termes, créez une trace papier.
- Lisez attentivement votre régime d'avantages sociaux. Soyez prêt à donner des raisons qui appuient les exigences de votre plan. Vous vous sentirez probablement frustré d'avoir à dire à votre compagnie d'assurance ce qui est écrit dans son plan, mais il n'est pas rare d'avoir à le faire.
Conclusion
Les refus d'assurance maladie peuvent être terriblement frustrants lorsque vous êtes le patient. Encore plus lorsque votre médecin estime que vous devriez subir un test ou un traitement particulier. Il est facile de se mettre en colère et de vouloir crier.
Au lieu de cela, il est souvent préférable de réfléchir soigneusement à vos options. Dans un premier temps, parlez à votre médecin des alternatives qui sont couvert. Connaissant ces options, vous pouvez ensuite objectiver votre situation en énumérant les avantages et les inconvénients des traitements couverts et non couverts. Chaque personne est différente et il peut y avoir des indications claires pour lesquelles un traitement est meilleur (en efficacité ou en effets secondaires) qu'un autre en fonction de votre situation médicale particulière. De nombreux médecins "iront au bâton" pour vous si tel est le cas.
S'il apparaît honnêtement que le test ou le traitement non couvert serait meilleur pour vous, n'abandonnez pas. Combattez le déni. En faisant cela, gardez à l'esprit que les assureurs examinent les chiffres lorsqu'ils prennent des décisions et que les gens ne sont pas des statistiques. Votre assureur ne dispose que d'informations limitées lors de l'examen de votre demande, et a parfois simplement besoin d'un peu plus «d'éducation» sur votre état et vos antécédents médicaux personnels pour reconnaître la nécessité du traitement souhaité.
Même si votre assureur refuse finalement votre traitement, (après avoir combattu le refus) gardez à l'esprit qu'il n'est pas l'autorité suprême sur votre santé. Bien que cela puisse être une dépense importante, l'option d'auto-paiement demeure. Si vous n'avez pas l'argent sur votre compte courant, comme la plupart des gens n'en ont pas, envisagez des moyens de financer le traitement, comme contracter une autre hypothèque, emprunter à des amis et à votre famille, utiliser les pages Go Fund Me sur Facebook, organiser une collecte de fonds et beaucoup plus. Si vous optez pour cette voie, rappelez-vous que les frais médicaux que vous payez de votre poche sont souvent déductibles d'impôt et que, dans une situation comme celle-ci, s'ajoutent souvent pour apporter un soulagement significatif.