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Pour les personnes qui n'ont pas accès à une assurance parrainée par l'employeur, l'ACA comprend des subventions pour rendre l'assurance maladie abordable. Mais tout le monde ne rentre pas parfaitement dans l'une de ces deux catégories. Certaines personnes ont accès à un régime parrainé par l'employeur, mais n'ont pas les moyens de payer les primes.Pour certains d'entre eux, l'ACA apporte un soulagement. Mais pour jusqu'à six millions d'Américains dans cette situation, il n'y a pas de bonne solution à ce stade.Qui est pris dans le pépin familial?
C'est parce qu'ils sont coincés dans ce que l'on appelle le «pépin familial» de l'ACA et qu'ils n'ont pas accès à une couverture abordable d'un employeur ou subventions via les échanges.
Voici le problème: pour être éligible aux subventions de prime dans l'échange, vous devez avoir un revenu familial qui ne dépasse pas 400% du seuil de pauvreté, et le deuxième plan Silver le moins cher dans votre région doit coûter plus d'un certain pourcentage de votre revenu. Mais il y a aussi un autre facteur: l'admissibilité aux subventions dépend du fait qu'une personne a accès ou non à un régime parrainé par l'employeur qui offre une valeur minimale (couvre au moins 60% des coûts moyens et comprend une couverture substantielle pour les soins hospitaliers et médicaux) et est considérée abordable. Pour 2020, c'est défini comme une couverture qui ne coûte pas plus de 9,78% du revenu du ménage pour seulement la couverture de l'employé.
Si l'employé a des membres de sa famille, le coût supplémentaire pour les ajouter au régime parrainé par l'employeur n'est pas pris en considération pour déterminer si le régime parrainé par l'employeur est ou non «abordable». Étant donné que la plupart des employeurs paient une part importante des primes d'assurance-maladie de leurs employés, la plupart des régimes parrainés par l'employeur sont considérés comme abordables. Et cette classification «abordable» s'étend également à la couverture des membres de la famille, même si l'employeur ne paie aucune de ses primes.
Prenons l'exemple d'une famille de cinq personnes dont le revenu total du ménage est de 60 000 $ / an. Ils sont bien en dessous du seuil de revenu pour l'admissibilité aux subventions en 2020 (400% du niveau de pauvreté pour une famille de cinq personnes est de 120680 $ pour déterminer l'admissibilité aux crédits d'impôt 2020; notez que cela est basé sur les chiffres du niveau de pauvreté pour 2019, car les chiffres de l'année précédente sont toujours utilisés).
Supposons que l'employeur d'un parent offre un bon régime d'assurance maladie et paie la plupart des primes de ses employés. Ainsi, la famille ne paie que 100 $ / mois déduits du chèque de paie pour couvrir uniquement la prime de l'employé. Cela ne représente que 2% de leur revenu - bien en dessous du seuil de 9,78% - donc la couverture est considérée comme abordable.
Mais que se passe-t-il s'il en coûte à la famille 900 $ de plus par mois pour ajouter le conjoint et les enfants au régime parrainé par l'employeur? Certains employeurs ne couvrent aucune des primes pour ajouter des personnes à charge, ce n'est donc pas un scénario rare. Désormais, la retenue salariale totale pour l'assurance maladie est de 1 000 $ / mois, soit 20% du revenu de leur ménage. Mais toute la famille est toujours considérée comme ayant accès à une assurance maladie «abordable» parrainée par l'employeur, parce que la détermination de l'abordabilité est basée uniquement sur ce qu'ils paient pour couvrir l'employé, pas l'employé plus les personnes à charge et / ou un conjoint.
Comment est-ce arrivé?
Tout cela a été clarifié par l'IRS dans une règle finale publiée en 2013. Et bien que le problème soit largement qualifié de «pépin familial», ce n'est pas vraiment un pépin dans le sens où il a été soigneusement examiné par le gouvernement. Accountability Office et l'IRS avant la finalisation des règlements.
Le problème était que si les personnes à charge dans cette situation pouvaient obtenir des subventions en échange, cela augmenterait le montant total que le gouvernement doit payer en subventions. Étant donné que les employeurs n'ont qu'à faire en sorte que la couverture réponde aux critères «abordables» pour leurs employés, on craignait que les employeurs réduisent les cotisations qu'ils versent aux primes d'assurance maladie des personnes à charge, envoyant ainsi encore plus de conjoints et d'enfants aux bourses couverture.
Des analyses ultérieures ont confirmé ces hypothèses; si l'abordabilité était basée sur le coût de la couverture pour tous les membres admissibles de la famille, les inscriptions aux bourses augmenteraient considérablement, tout comme les dépenses du gouvernement en subventions aux primes.
Pouvons-nous y remédier?
L'ancien sénateur du Minnesota, Al Franken, a introduit la loi sur la couverture familiale (S.2434) en 2014 dans le but d'éliminer le problème familial. Mais le projet de loi n'a abouti à rien en raison de la crainte qu'une solution ne soit trop coûteuse (plus de gens auraient droit à des subventions, qui sont financées par le gouvernement fédéral). Hillary Clinton a également proposé de résoudre le problème familial dans le cadre de sa campagne électorale présidentielle, mais a finalement perdu l'élection au profit de Donald Trump.
Les républicains du Congrès se sont largement concentrés sur l'abrogation et le remplacement de l'ACA plutôt que sur sa réparation. Mais l'ACA reste presque entièrement intacte à partir de 2020, à l'exception de la pénalité de mandat individuel, qui a été éliminée à la fin de 2018, et de certaines taxes de l'ACA, qui ont été abrogées à partir de 2020 ou 2021.
En 2018, les démocrates à la Chambre et au Sénat ont présenté une loi sur la réforme des soins de santé qui comprenait la résolution du problème familial en basant la détermination de l'abordabilité de l'assurance maladie parrainée par l'employeur (pour la détermination de l'admissibilité aux subventions de change) sur le coût de la couverture familiale au lieu de celle des employés uniquement. couverture. Une législation similaire (H.R.1884 à la Chambre et S.1213 au Sénat) a été introduite en 2019, bien que les projets de loi n'aient pas progressé.
En 2020, les républicains restent assez concentrés sur l'abrogation et / ou le remplacement de l'ACA et ont peu d'appétit pour l'améliorer. Les démocrates sont quelque peu divisés, certains membres du parti faisant pression pour un système à payeur unique, tandis que d'autres se concentrent sur le renforcement de l'ACA, y compris la résolution du problème familial. Mais pour le moment, avec les républicains à la majorité au Sénat, il est très peu probable qu'un projet de loi visant à éliminer le problème familial puisse être adopté par les deux chambres du Congrès.
Heureusement, de nombreux enfants qui seraient autrement pris dans le pépin familial sont éligibles au CHIP (Children's Health Insurance Program). Mais pour ceux qui ne le sont pas et pour les conjoints qui sont dans le pépin familial, la couverture peut toujours être hors de portée, même si elle est techniquement considérée comme abordable.