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La Loi sur les soins abordables (ACA) est entrée en vigueur le 23 septembre 2010. Elle prévoyait certains droits et protections pour les consommateurs. Ces droits et protections contribuent à rendre la couverture des soins de santé plus équitable et plus compréhensible.
Ces droits doivent être fournis par les régimes d’assurance du marché de l’assurance maladie ainsi que par la plupart des autres types d’assurance maladie.
Certains droits peuvent ne pas être couverts par certains régimes de santé, tels que les régimes de santé avec droits acquis. Un plan avec droits acquis est une police d’assurance maladie individuelle achetée au plus tard le 23 mars 2010.
Vérifiez toujours les prestations de votre régime de soins de santé pour vous assurer du type de couverture que vous avez.
Information
DROITS ET PROTECTIONS
Voici comment la loi sur les soins de santé protège les consommateurs.
Vous devez être couvert, même si vous avez une condition préexistante.
- Aucun régime d'assurance ne peut vous rejeter, vous facturer plus, ou refuser de payer des prestations de santé essentielles pour n'importe quelle condition que vous aviez avant le début de votre couverture.
- Une fois que vous êtes inscrit, le régime ne peut pas vous refuser la couverture ou augmenter vos taux uniquement en fonction de votre santé.
- Medicaid et le programme d’assurance maladie pour enfants (CHIP) ne peuvent pas non plus refuser de vous couvrir ou vous facturer davantage en raison de votre état préexistant.
Vous avez le droit de recevoir des soins préventifs gratuits.
- Les plans de santé doivent couvrir certains types de soins aux adultes et aux enfants sans vous facturer de copaiement ou de coassurance.
- Les soins préventifs comprennent le dépistage de la tension artérielle, le dépistage colorectal, la vaccination et d'autres types de soins préventifs.
- Ces soins doivent être fournis par un médecin participant à votre plan de santé.
Vous avez le droit de rester sur le régime de santé de vos parents si vous avez moins de 26 ans.
En règle générale, vous pouvez adhérer au régime d'un parent et y rester jusqu'à l'âge de 26 ans, même si vous:
- Se marier
- Avoir ou adopter un enfant
- Commencer ou quitter l'école
- Vivre dans ou hors de la maison de vos parents
- Ne sont pas déclarés comme dépendants de l'impôt
- Refuser une offre de couverture basée sur l'emploi
Les compagnies d'assurance ne peuvent pas limiter la couverture annuelle ou à vie des avantages essentiels.
En vertu de ce droit, les compagnies d’assurance ne peuvent pas limiter l’argent consacré aux prestations essentielles pendant toute la durée de votre inscription au régime.
Les avantages essentiels pour la santé sont 10 types de services que les régimes d’assurance maladie doivent couvrir. Certains plans couvrent plus de services, d'autres peuvent varier légèrement d'un État à l'autre. Vérifiez les avantages de votre plan de santé pour voir ce que votre plan couvre.
Les avantages essentiels pour la santé comprennent:
- Soins ambulatoires
- Services d'urgence
- Hospitalisation
- Soins de grossesse, de maternité et du nouveau-né
- Services de santé mentale et de toxicomanie
- Médicaments sur ordonnance
- Services et appareils de rééducation
- Gestion des maladies chroniques
- Services de laboratoire
- Soins préventifs
- Gestion de la maladie
- Soins dentaires et de vision pour enfants (la vision adulte et les soins dentaires ne sont pas inclus)
Vous avez le droit de recevoir des informations faciles à comprendre sur vos avantages pour la santé.
Les compagnies d'assurance doivent fournir:
- Un bref résumé des avantages et de la couverture (SBC) rédigé dans un langage facile à comprendre
- Glossaire des termes utilisés dans les soins médicaux et la couverture maladie
Vous pouvez utiliser ces informations pour comparer plus facilement les plans.
Vous êtes protégé contre les hausses de taux d'assurance déraisonnables.
Ces droits sont protégés par la révision du taux et la règle des 80/20.
L'examen du taux signifie qu'une compagnie d'assurance doit expliquer publiquement toute augmentation de 10% ou plus du taux avant d'augmenter votre prime.
La règle des 80/20 impose aux compagnies d’assurances de dépenser au moins 80% de leurs cotisations en primes sur les coûts de soins de santé et l’amélioration de la qualité. Si l'entreprise ne le fait pas, vous pouvez obtenir un rabais de la part de l'entreprise. Ceci s’applique à tous les régimes d’assurance maladie, même à ceux qui bénéficient de droits acquis.
Vous ne pouvez pas vous refuser la couverture parce que vous avez commis une erreur dans votre demande.
Ceci s’applique aux simples erreurs d’écriture ou aux informations non nécessaires pour la couverture. La couverture peut être annulée en cas de fraude ou de primes impayées ou en retard.
Vous avez le droit de choisir un fournisseur de soins primaires (PSP) dans le réseau du régime de soins de santé.
Vous n'avez pas besoin d'une recommandation de votre PCP pour recevoir des soins d'un obstétricien / gynécologue. De plus, vous n’avez pas à payer plus pour recevoir des soins d’urgence en dehors du réseau de votre régime.
Vous êtes protégé contre les représailles de l'employeur.
Votre employeur ne peut pas vous licencier ou exercer des représailles contre vous:
- Si vous recevez un crédit d’impôt sur les primes de l’achat d’un régime de santé du marché
- Si vous signalez des violations des réformes de la Loi sur les soins abordables
Vous avez le droit de faire appel d'une décision d'une compagnie d'assurance maladie.
Si votre régime d'assurance-maladie refuse ou met fin à la couverture, vous avez le droit de savoir pourquoi et de faire appel de cette décision. Les régimes de santé doivent vous indiquer comment faire appel de leurs décisions. Si une situation est urgente, votre plan doit y faire face dans les meilleurs délais.
DROITS ADDITIONNELS
Les régimes de soins de santé du marché de l’assurance maladie et la plupart des régimes de soins de santé des employeurs doivent également prévoir:
- Matériel d’allaitement et conseils aux femmes enceintes et allaitantes
- Méthodes contraceptives et conseils (des exceptions sont faites pour les employeurs religieux et les organisations religieuses à but non lucratif)
Noms alternatifs
Droits des consommateurs de soins de santé; Droits du consommateur de soins de santé
Images
Types de fournisseurs de soins de santé
Références
Site Web de l'American Cancer Society. Déclaration des droits du patient. www.cancer.org/treatment/finding-and-paying-for-treatment/understanding-financial-and-legal-matters/patients-bill-of-rights.html. Mis à jour le 24 mai 2016. Consulté le 3 avril 2018.
Site Web CMS.gov. Réformes du marché de l'assurance maladie. www.cms.gov/CCIIO/Programs-and-Initiatives/Health-Insurance-Market-Reforms/index.html. Consulté le 3 avril 2018.
Site Web Healthcare.gov. Droits et protections d'assurance maladie. www.healthcare.gov/health-care-law-protections/rights-and-protections/. Consulté le 3 avril 2018.
Site Web Healthcare.gov. Que couvrent les régimes d'assurance maladie Marketplace? www.healthcare.gov/coverage/what-marketplace-plans-cover/. Consulté le 3 avril 2018.
Date de révision 4/15/2018
Mise à jour par: Linda J. Vorvick, MD, professeure agrégée de clinique, département de médecine familiale, UW Medicine, faculté de médecine, université de Washington, Seattle, WA. Également examiné par David Zieve, MD, MGSS, directeur médical, Brenda Conaway, directrice de la rédaction et A.D.A.M. Équipe éditoriale.