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Une référence est un type spécial d'approbation préalable que les membres individuels d'un régime de soins de santé - principalement ceux qui ont des régimes d'organisme de maintien de la santé (HMO) ou de point de service (POS) - doivent obtenir du médecin de soins primaires (PCP) de leur choix avant de consulter un spécialiste ou un autre médecin au sein du même réseau.Certains plans exigent que la référence soit faite par écrit directement du médecin, tandis que d'autres accepteront un appel téléphonique de votre médecin de soins primaires.
Afin de vous assurer que tout est en ordre pour consulter un spécialiste, vous devez être proactif et vous assurer que votre assureur a reçu une recommandation. avant vous prenez rendez-vous avec votre spécialiste. Vous saurez alors que votre visite chez le spécialiste sera couverte par votre régime de soins de santé.
Références généralement requises: plans HMO et PDV
Les organisations de maintien de la santé exigent qu'une personne choisisse un médecin de soins primaires. Le médecin de soins primaires est alors responsable de la gestion de tous les soins de santé de cette personne à l'avenir. Le médecin de soins primaires devient responsable de faire des recommandations en ce qui concerne les traitements, les visites chez le spécialiste, les médicaments, etc. Le médecin de soins primaires fournit également des références pour tout autre service nécessaire ou visite de spécialiste au sein du réseau. Ces références vous permettent d’aller voir un autre médecin ou un spécialiste du réseau de l’assurance maladie.
Si vous n'avez pas de référence de votre médecin de soins primaires, votre HMO ne couvrira probablement pas du tout le service. Mais certains HMO modernes ont assoupli ces règles et permettent désormais aux membres de consulter des spécialistes au sein du réseau du régime sans être référés par leur médecin de soins primaires. Vous voudrez donc vérifier les exigences spécifiques de votre plan. Indépendamment du fait qu'une référence soit requise, les HMO exigent généralement que les membres obtiennent tous leurs soins auprès de fournisseurs qui font partie du réseau du régime, les soins hors réseau étant uniquement couverts dans les situations d'urgence.
Les HMO sont devenus beaucoup plus courants sur le marché de l'assurance maladie individuelle au cours des dernières années alors que les assureurs s'efforcent de contrôler les coûts. Les bourses d'assurance maladie dans certains États n'ont plus d'options PPO disponibles.
Les plans de point de service nécessitent également des références d'un PCP afin de voir un spécialiste. Mais contrairement à un HMO, un POS (option Point of Service) couvrira généralement une partie des frais de soins hors réseau, tant que vous avez une référence de votre PCP (avec un HMO, la référence doit encore être pour un spécialiste qui participe au réseau du plan).
Renvois non requis: OPP et OEB
Les renvois ne sont pas nécessaires pour une organisation fournisseur privilégiée (OPP) ou une organisation fournisseur exclusif (OEB). Un PPO est un plan de santé qui a des contrats avec un large réseau de prestataires «privilégiés». Vous pouvez également choisir vos soins ou services hors du réseau. Un OEB dispose également d'un réseau de prestataires, mais il ne couvrira généralement pas les soins hors réseau, sauf en cas d'urgence.
Contrairement à une organisation de maintien de la santé, dans un OPP ou un OEB, vous n'avez pas besoin de sélectionner un médecin de soins primaires et vous n'avez pas besoin de références pour voir d'autres prestataires du réseau. En raison de cette flexibilité, les plans PPO ont tendance à être plus chers que les plans HMO avec des avantages par ailleurs comparables. En fait, bien que les OPP soient toujours le type le plus courant de régime parrainé par l'employeur, ils ne sont pas aussi courants sur le marché individuel qu'ils l'étaient autrefois, car les assureurs les ont trouvés plus chers à offrir.
Paiement
Le paiement d'assurance pour les services au sein d'un réseau désigné varie en fonction du type de plan.
En réseau
Que vous ayez un HMO, un EPO, un point de vente ou un PPO, pour les services en réseau, vous serez responsable des copaiements et de la franchise, et de la coassurance si votre plan l'utilise. Les régimes HMO, POS et EPO ont tendance à avoir des franchises et des quotes-parts plus faibles que les régimes PPO, bien que ce ne soit généralement pas le cas pour les régimes achetés sur le marché individuel (c'est-à-dire que les OPP parrainés par l'employeur auront tendance à avoir des coûts plus élevés. partage que d'autres types de couverture parrainée par l'employeur, mais si vous achetez votre propre plan de santé, vous pourriez ne trouver que des HMO et des EPO disponibles dans votre région, et ils pourraient avoir un partage des coûts assez élevé).
Hors réseau
HMO et EPO: Vous n'êtes généralement pas couvert pour les services hors réseau, sauf en cas d'urgence.
PPO et POS: Il existe généralement une couverture pour les soins hors réseau, mais le fournisseur est libre de vous facturer la partie que votre assureur ne couvre pas car le fournisseur n'a pas signé de contrat avec votre assureur (et avec un point de vente, vous aurez besoin d'une recommandation de votre PCP afin d'avoir une couverture d'assurance pour le traitement hors réseau). Si vous choisissez de sortir du réseau pour vos soins, vous devrez généralement payer le fournisseur dans un premier temps, puis vous faire rembourser par le PPO. La plupart des plans PPO ont des franchises annuelles plus élevées et des maximums remboursables pour les soins hors réseau, et certains plans PPO n'ont pas de limite sur les frais que vous encourez si vous sortez du réseau.