Contenu
- Comprendre les PPO
- Comment les régimes de soins de santé gérés réduisent les coûts
- Comment fonctionne un PPO
- La différence entre un PPO et d'autres types d'assurance maladie
Comprendre les PPO
PPO signifie organisation de fournisseur privilégiée. Les OPP ont ce nom parce qu'ils ont des listes de prestataires de soins de santé qu'ils préfèrent que vous utilisiez. Si vous recevez vos soins de santé auprès de ces prestataires privilégiés, vous payez moins.
Les OPP sont un type de régime d'assurance maladie géré comme leurs cousins éloignés, les organisations de soins de santé ou les HMO. Autres types de plans de soins gérés, y compris POS (point de service) et EPO (organisation de fournisseur exclusif).
Comment les régimes de soins de santé gérés réduisent les coûts
Tous les régimes de soins de santé gérés ont des règles sur la façon dont vous devez obtenir vos soins de santé. Il s'agit notamment de savoir si vous devez rester dans le réseau, si vous avez besoin d'une recommandation d'un fournisseur de soins primaires et si vous avez besoin d'autorisations préalables pour certains services. Si vous ne suivez pas les règles d’un plan de soins gérés, soit il ne paiera pas pour ces soins, soit vous serez pénalisé en ayant à assumer une plus grande partie du coût des soins de votre poche.
Les régimes de soins de santé gérés ont ces règles afin de contrôler les coûts des soins de santé. Les règles le font généralement de deux manières principales:
- Ils limitent vos services de santé aux seules choses qui sont médicalement nécessaires ou qui réduisent vos coûts de santé à long terme, comme les soins préventifs.
- Ils limitent les endroits où vous pouvez obtenir des services de santé et ils négocient des remises avec les fournisseurs de leur réseau.
Comment fonctionne un PPO
Les PPO fonctionnent des manières suivantes:
Le partage des coûts: Vous payez une partie; le PPO paie une partie. Un PPO utilise le partage des coûts pour aider à garder les coûts sous contrôle. Lorsque vous consultez le médecin ou utilisez des services de santé, vous payez vous-même une partie du coût de ces services sous forme de franchises, de coassurance et de quote-part. Le partage des coûts fait partie du système d'un PPO pour vous assurer que vous avez vraiment besoin des services de santé que vous obtenez. Lorsque vous devez payer quelque chose pour vos soins, même une petite quote-part, vous êtes moins susceptible d'utiliser des services inutiles de manière frivole. Cependant, grâce à la loi sur les soins abordables, les régimes sans droits acquis ne peuvent exiger aucun partage des coûts pour certains services préventifs.
Le partage des coûts permet de compenser le coût de vos soins. Plus vous payez pour le coût de vos soins, moins votre régime d'assurance maladie paie et moins il peut maintenir les primes mensuelles.
Réseaux de fournisseurs: Si vous utilisez le réseau de fournisseurs d'un PPO, vous payez moins. Un PPO limite de qui ou d'où vous recevez des services de santé en utilisant un réseau de prestataires de soins de santé avec lesquels il a négocié des remises. Le réseau d'un PPO comprend non seulement des médecins, mais tous les types de services de santé imaginables tels que les laboratoires, les installations de radiologie, les physiothérapeutes, les fournisseurs de matériel médical, les hôpitaux et les centres de chirurgie ambulatoire.
Le PPO vous incite à obtenir vos soins auprès de son réseau de fournisseurs en vous facturant une franchise plus élevée et des copays et / ou une coassurance plus élevés lorsque vous sortez vos soins du réseau. Par exemple, vous pourriez avoir une quote-part de 40 $ pour voir un médecin en réseau, mais des frais de coassurance de 50% pour voir un médecin hors réseau. Si le médecin hors réseau facture 250 USD pour cette visite au cabinet, vous paierez 125 USD au lieu de la quote-part de 40 USD qui vous aurait été facturée si vous aviez utilisé un médecin en réseau. Et le maximum à payer est généralement au moins deux fois plus élevé si vous recevez des soins en dehors du réseau. Dans certains cas, il n'y a pas du tout de maximum pour les soins hors réseau, ce qui signifie que les frais du patient peuvent continuer à augmenter, sans plafond (les limites de l'ACA sur les frais remboursables ne s'appliquent qu'aux -coûts de réseau).
De plus, les fournisseurs hors réseau peuvent vous facturer un solde une fois que votre PPO a payé une partie de la réclamation, même si vous avez déjà payé le partage des coûts requis par votre plan de santé puisque le fournisseur hors réseau n'a pas un contrat avec votre assureur et n'est pas tenu d'accepter les taux de remboursement de l'assureur comme paiement intégral.
Pourtant, même si vous payez plus lorsque vous utilisez des prestataires de soins de santé hors réseau, l'un des avantages d'un PPO est que, lorsque vous utilisez des fournisseurs hors réseau, le PPO contribue au moins quelque chose au coût de ces services. C'est l'une des différences entre un PPO et un HMO. Un HMO ne paiera rien si vous sortez vos soins du réseau, sauf en cas d'urgence.
Autorisation préalable: Dans de nombreux cas, un PPO exigera que vous obteniez une préautorisation des services non urgents. L’autorisation préalable est un moyen pour un OPP de s’assurer qu’il ne paie que les services de santé réellement nécessaires. Les assureurs peuvent donc vous demander d’obtenir une préautorisation avant de subir des tests, des procédures ou des traitements coûteux. Si le PPO nécessite une autorisation préalable et que vous ne l'obtenez pas, le PPO peut rejeter votre demande. Il est donc important de lire les détails de votre police afin de savoir si vous avez besoin d'une autorisation préalable avant d'obtenir certains services médicaux.
Les PPO diffèrent sur les tests, les procédures, les services et les traitements pour lesquels ils nécessitent une pré-autorisation, mais vous devez penser que vous aurez besoin d'une pré-autorisation pour tout ce qui est coûteux ou tout ce qui peut être accompli à moindre coût d'une manière différente. Par exemple, vous pourriez être en mesure de faire exécuter des ordonnances pour des médicaments génériques plus anciens sans autorisation préalable, mais devez obtenir la permission de votre OPP pour un médicament de marque coûteux pour traiter la même condition.
Lorsque vous ou votre médecin demandez à l'OPP une pré-autorisation, l'OPP voudra probablement savoir pourquoi vous avez besoin de ce test, service ou traitement. Il s’agit essentiellement d’essayer de s’assurer que vous avez vraiment besoin de ces soins et qu’il n’existe pas de moyen plus économe d’atteindre le même objectif. Par exemple, lorsque votre chirurgien orthopédiste demande une pré-autorisation pour votre chirurgie du genou, votre OPP peut vous demander d'essayer d'abord une thérapie physique. Si vous essayez la thérapie physique et que cela ne résout pas le problème, alors le PPO peut aller de l'avant et pré-autoriser votre chirurgie du genou.
Aucune exigence de PCP: Contrairement aux HMO, vous n'avez pas besoin d'avoir un médecin de soins primaires (PCP) avec un PPO. Vous êtes libre de vous adresser directement à un spécialiste, sans référence d'un PCP. Cependant, selon la situation, vous aurez peut-être besoin d'une autorisation préalable de votre compagnie d'assurance, vous voudrez donc contacter votre OPP avant de prendre un rendez-vous médical, juste au cas où.
La différence entre un PPO et d'autres types d'assurance maladie
Les plans de soins gérés comme les HMO, les organisations de fournisseurs exclusifs (OEB) et les plans de points de service (POS) diffèrent des PPO et les uns des autres de plusieurs manières. Certains paient pour des soins hors réseau; certains non. Certains ont un partage des coûts minimal; d'autres ont des franchises importantes et nécessitent une coassurance et des quotes-parts importantes. Certains exigent qu'un médecin de soins primaires (PCP) agisse en tant que gardien, vous permettant uniquement d'obtenir des services de santé avec une référence de votre PCP; d’autres non. De plus, les PPO sont généralement plus chers car ils vous donnent plus de liberté de choix.