Contenu
- Couverture des ordonnances de la partie B
- Couverture des ordonnances de la partie D
- Comment les parties B et D fonctionnent ensemble
- Remboursement de la partie B
- Fusion des parties B et D de Medicare
- Les plans Medicare Advantage négocient les coûts
- Un mot de Verywell
Cela est peut-être sur le point de changer. Le coût des médicaments augmentant chaque année, il est urgent de réduire les coûts pour les personnes qui en ont besoin. Malheureusement, Medicare Part D n'autorise pas les gens à utiliser les bons de médicaments du fabricant pour réduire les coûts. À cette fin, l'administration Trump a présenté un plan intitulé «Les patients américains d'abord». Plusieurs parties du plan changeront la façon dont Medicare paie vos médicaments. Une partie de leur plan est de déplacer la couverture de la partie B dans la partie D. Cela pourrait économiser des millions pour le programme Medicare lui-même, mais qu'est-ce que cela pourrait signifier pour vos futurs soins de santé?
Couverture des ordonnances de la partie B
Que vous choisissiez Medicare Original (partie A et partie B) ou un plan Medicare Advantage (partie C), vous avez accès aux médicaments couverts par la partie B. Beaucoup de ces médicaments sont limités aux personnes souffrant de conditions médicales spécifiques. La liste suivante n'est pas exhaustive mais passe en revue toutes les catégories couvertes de la partie B.
Médicaments oraux
- Médicaments de chimiothérapie *
- Médicament anti-nauséeux dans le cadre d'un schéma de chimiothérapie *
- Médicaments immunosuppresseurs pour les personnes ayant subi une transplantation d'organe couverte par Medicare
- Médicaments utilisés pour l'insuffisance rénale terminale (IRT)
Médicaments injectables
- Antigènes (p.ex., injections contre les allergies) préparés par un médecin et administrés par une personne formée
- Facteurs de coagulation sanguine chez les personnes atteintes d'hémophilie
- Agents stimulant l'érythropoïèse pour les personnes atteintes d'IRT ou d'anémie liée à certaines conditions médicales
- Immunoglobuline intraveineuse (IVIG) pour les personnes ayant un diagnostic de déficience immunitaire primaire
- Médicaments contre l'ostéoporose pour les femmes qui ont eu une fracture due à l'ostéoporose post-ménopausique
- Autres médicaments injectables et perfusés administrés par un professionnel de la santé agréé (p.ex., agents biologiques utilisés pour traiter les maladies inflammatoires de l'intestin, le psoriasis et la polyarthrite rhumatoïde) *
- Nutrition parentérale (IV) ou alimentation par sonde pour les personnes qui ne peuvent pas prendre de nourriture par voie orale ou absorber la nutrition dans leur tube digestif
Les vaccinations
- Vaccin contre l'hépatite B pour les personnes à risque modéré à élevé * *
- Vaccin contre la grippe ("vaccin contre la grippe")
- Vaccin antipneumococcique («vaccin contre la pneumonie»)
Matériel médical utilisé pour administrer les médicaments
- Pompes à perfusion
- Machines à nébuliser
* La chimiothérapie orale et les agents anti-nauséeux doivent répondre à certains critères pour être couverts par la partie B. Bien que la majorité des médicaments injectables soient couverts par la partie B, gardez à l'esprit que certains médicaments peuvent être exclus. Les exigences de couverture changent sur une base annuelle.
* * Les facteurs de risque de l'hépatite B aux fins de la couverture de la partie B comprennent le diabète sucré, l'IRT, l'hémophilie, le fait de vivre avec une personne atteinte de l'hépatite B ou d'être un travailleur de la santé qui pourrait être exposé au sang ou à d'autres liquides organiques.
Ce que vous devez savoir sur Medicare Partie BCouverture des ordonnances de la partie D
La majorité de vos médicaments sur ordonnance sont couverts par la partie D. de Medicare. Certains plans Medicare Advantage incluent également la couverture de la partie D.
Au minimum, les régimes de la partie D doivent couvrir au moins deux médicaments dans chaque classe de médicaments thérapeutiques. Pour six de ces classes - les antidépresseurs, les antipsychotiques, les agents de chimiothérapie, les médicaments contre le VIH / sida, les immunosuppresseurs et les anticonvulsivants - presque tous les médicaments seront couverts.
Les régimes de la partie D ne peuvent pas non plus vous facturer plus de 25% du coût de détail de ces médicaments. Si vous avez besoin d'un plan plus complet ou d'un plan qui couvre des médicaments spécifiques, vous devrez peut-être faire quelques recherches. Il est possible que vous payiez plus que la prime de base qui est de 32,74 $ par mois pour 2020. Le montant moyen national de la soumission nationale de la partie D pour 2020 est de 47,59 $.
Alternatives à Medicare Part D
En termes simples, la partie D couvre ce que la partie B laisse derrière elle. Si quelqu'un avait une transplantation d'organe qui n'était pas couverte par Medicare, ses médicaments immunosuppresseurs seraient couverts par la partie D, et non par la partie B.Si quelqu'un voulait le vaccin contre l'hépatite B mais était considéré à faible risque, il devrait se tourner vers sa couverture de la partie D .
Comment les parties B et D fonctionnent ensemble
Medicare Parts B et D paient les médicaments que vous recevez dans le cadre ambulatoire, mais ils ne paieront pas pour la même ordonnance. Vous ne pouvez vous tourner que vers une partie de Medicare ou l'autre. Cependant, vous pourrez peut-être les utiliser tous les deux pour les médicaments que vous recevez en milieu hospitalier.
Les médicaments que vous recevez à l'hôpital lors de votre admission en tant que patient hospitalisé seront couverts par votre franchise de la partie A. Il est important de comprendre ce qui se passe lorsque vous êtes évalué à l'urgence et renvoyé chez vous ou placé sous observation, même si vous passez la nuit à l'hôpital. Dans ce cas, vous pouvez vous tourner vers les parties B et D pour payer vos médicaments.
Lorsque vous êtes placé en observation, la partie B paiera toujours les médicaments examinés ci-dessus. Si vous recevez des médicaments intraveineux, ceux-ci seront généralement couverts. Cependant, vous pouvez également recevoir des médicaments oraux pendant votre séjour d'observation qui ne figurent pas sur la liste des médicaments approuvés de la partie B. Dans ce cas, vous serez facturé pour chaque pilule administrée par l'hôpital.
Envoyez des copies de vos factures d'hôpital à votre régime de la partie D pour remboursement. Malheureusement, si vous recevez un médicament qui figure sur votre formulaire de la partie D, votre régime pourrait ne pas le payer.
Remboursement de la partie B
Medicare paie les médicaments administrés dans le cabinet du médecin un peu différemment de ceux que vous recevez de la pharmacie. Votre médecin achète ces médicaments à l'avance. Étant donné que leur cabinet est chargé de stocker ces médicaments et de les préparer pour leur utilisation, les médecins sont payés 6% au-dessus du coût d'achat en gros du médicament. Ils sont payés séparément pour administrer réellement le médicament.
Des inquiétudes ont été soulevées quant au fait que certains médecins abusaient du système en commandant les médicaments les plus chers afin de réaliser un profit. Étant donné que les patients doivent toujours payer 20% du coût du traitement, cela augmente également les dépenses personnelles des patients.
Les médicaments couverts par les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS) sont payés à un taux de 6%, tandis qu'il y a un coût supplémentaire de 3% pour les nouveaux médicaments sur ordonnance.
Combien vous coûtera la partie B de MedicareFusion des parties B et D de Medicare
Le plan American Patients First envisage de déplacer la couverture des médicaments sur ordonnance de la partie B dans la partie D. Malheureusement, si vous avez certaines conditions médicales, cela pourrait en fait augmenter le montant que vous payez dans le système actuel.
Premièrement, tous les bénéficiaires de Medicare n'achètent pas la couverture de la partie D seuls ou dans le cadre d'un plan Medicare Advantage. Afin d'obtenir une assurance-médicaments, cette proposition exigerait qu'ils souscrivent à un régime de la partie D et qu'ils paient des primes mensuelles. Avec des primes de base coûtant 32,74 $ par mois en 2020, cela ajouterait 392,88 $ de plus par an en frais de santé pour les personnes qui pourraient le moins être en mesure de se le permettre. Gardez à l'esprit qu'il n'inclut pas le coût des quotes-parts ou de la coassurance.
Deuxièmement, il n'est pas clair si tous les médicaments ou seulement un groupe restreint de médicaments seraient inclus dans cette proposition. Il pourrait y avoir des implications importantes pour les personnes qui nécessitent des médicaments IV fréquents, en particulier des produits biologiques pour les maladies auto-immunes et rhumatologiques.
Ces médicaments peuvent être moins chers pour les personnes relevant de la partie B, d'autant plus que les régimes de la partie D peuvent facturer des quotes-parts coûteuses ou des coassurances pour les médicaments de niveau supérieur sur leur formulaire. Ils peuvent même nécessiter des autorisations préalables ou choisir de ne pas couvrir du tout certains médicaments.
Alors que le programme Medicare lui-même pourrait permettre d'économiser de l'argent à long terme, la proposition d'American Patients First est susceptible d'augmenter les coûts pour de nombreuses personnes sous Medicare.
Les plans Medicare Advantage négocient les coûts
La loi anti-pots-de-vin interdit aux fabricants de donner ou d'offrir de donner quelque chose de valeur à quelqu'un pour inciter à l'achat de tout article ou service pour lequel le paiement peut être effectué par un programme de soins de santé fédéral. Cela comprend les médicaments des parties B et D. de Medicare. C'est la raison pour laquelle vous ne pouvez pas utiliser de bons, de rabais ou de bons pour réduire les coûts de vos médicaments lorsque vous êtes sous Medicare.
Bien que vous ne puissiez pas négocier vous-même avec les sociétés pharmaceutiques, votre plan Medicare Advantage peut le faire en votre nom. Jusqu'à récemment, seuls Medicaid et la Veteran's Health Administration ont pu le faire. Désormais, CMS permettra aux plans Medicare Advantage de négocier les prix des médicaments couverts par Medicare Part B. Cela est entré en vigueur en 2019.
Les plans Medicare Advantage le feront en utilisant la thérapie par étapes pour réduire les coûts. Dans ce scénario, votre plan peut exiger que vous essayiez un médicament moins cher avant de passer à une alternative plus coûteuse si le premier traitement n'est pas efficace. Les régimes d'assurance privés qui ont utilisé ce modèle ont obtenu des remises de 15 à 20% tandis que Medicare a payé le plein tarif.
La thérapie par étapes affectera également le montant que vous dépensez en médicaments de la partie D. En effet, les options de médicaments les moins chères recommandées par votre régime sont plus susceptibles de figurer sur votre formulaire de la partie D. L'objectif est que votre plan Medicare Advantage maîtrise les coûts. Il y parviendra en déplaçant les coûts vers des solutions de rechange à faible coût de la partie D et en les éloignant des médicaments de la partie B plus coûteux administrés par les médecins.
Un mot de Verywell
Tout le monde ne se rend pas compte qu'ils bénéficient d'une couverture Medicare pour les médicaments sur ordonnance à la fois avec la partie B et la partie D. Comprendre comment ces programmes fonctionnent ensemble est utile, mais il peut être plus important de réaliser les changements qui pourraient survenir. Le gouvernement fédéral cherche à changer la façon dont il paie les médecins qui administrent les médicaments de la partie B et à éventuellement regrouper la couverture des médicaments sur ordonnance de la partie B dans la partie D. Il permettra également aux plans Medicare Advantage de négocier le coût des médicaments de la partie B avec les sociétés pharmaceutiques. Ces changements pourraient affecter le montant que vous payez de votre poche.