Contenu
- La circoncision comme prévention: une rue à sens unique?
- Peser les preuves
- Mécanismes biologiques possibles pour une transmission réduite
- Efficacité des programmes en Afrique
- La circoncision comme prévention est-elle viable aux États-Unis?
Une série d'essais contrôlés randomisés menés en Afrique de 2005 à 2007 ont montré que la VMMC peut réduire le risque de transmission vaginale à pénis de 51% à 60%.
Sur la base du caractère concluant de ces essais, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et le Programme commun des Nations Unies sur le VIH / sida (ONUSIDA) ont émis des recommandations en 2007 indiquant:
"La circoncision masculine devrait être reconnue comme une stratégie supplémentaire et importante pour la prévention du VIH hétérosexuel chez les hommes ... (mais) ne devrait jamais remplacer les méthodes connues de prévention du VIH."
En 2011, plus de 1,3 million de VMMC avaient été réalisées, principalement en Afrique orientale et australe, où les taux de prévalence chez les adultes peuvent atteindre 26%.
La circoncision comme prévention: une rue à sens unique?
D'un autre côté, la plupart des mêmes recherches suggèrent que la circoncision masculine n'offre pas le même avantage protecteur à une partenaire féminine non infectée dans une relation sérodiscordante. Il existe plusieurs causes probables à cette anomalie, y compris la vulnérabilité biologique inhérente des femmes et, dans certains cas, la reprise prématurée des relations sexuelles avant que la plaie de la circoncision ne soit complètement guérie.
Il n'y a pas non plus de preuves suggérant que la circoncision réduira le risque d'infection chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH), où la principale voie d'infection est le sexe anal. La question de savoir si la circoncision peut offrir un avantage protecteur chez les hommes qui ont des relations sexuelles anales avec une partenaire féminine reste également peu concluante.
Le fait que les circoncisions ne semblent pas avoir d'impact sur les taux de transmission du VIH dans les pays développés, comme c'est le cas dans les populations généralisées à forte prévalence comme l'Afrique subsaharienne, alimente le débat.
Sur la base de l'essentiel des preuves, l'OMS / ONUSIDA a élaboré une approche stratégique en déclarant:
<< Le plus grand impact potentiel sur la santé publique se produira dans les zones où le VIH est hyperendémique (la prévalence du VIH dans la population générale dépasse 15%), se propage principalement par transmission hétérosexuelle, et où une proportion substantielle d'hommes (par exemple plus de 80%) ne sont pas circoncis. . "
En 2011, l'ONUSIDA a signalé que le taux de prévalence chez les adultes en Afrique subsaharienne se situait entre 10% (au Malawi) et 26% (au Swaziland). En comparaison, le taux de prévalence chez les adultes aux États-Unis oscille autour de 0,6%.
Peser les preuves
Entre 1989 et 2005, un certain nombre d'études d'observation en Afrique ont noté la relation entre le pourcentage d'hommes circoncis dans une population à haut risque et les taux inférieurs d'infection à VIH. Alors que certains des résultats étaient convaincants - y compris une vaste étude de cohorte en Ouganda qui a montré que les chances d'infection étaient de 42% inférieures chez les hommes circoncis - il y avait presque autant d'études contestant les résultats ou remettant en question les conclusions de l'auteur.
En 2005, une revue systématique de 35 études observationnelles a confirmé l'association entre l'augmentation des taux de circoncision et la réduction des taux de transmission femme-homme. Pourtant, les preuves ont été jugées insuffisantes pour justifier l'utilisation de la circoncision comme outil de prévention basé sur la population.
De 2005 à 2007, une série d'essais contrôlés randomisés menés dans trois pays africains a finalement fourni des preuves statistiquement pertinentes à l'appui de cette pratique.
- Dans Kenya, 2 784 hommes âgés de 18 à 24 ans ont été recrutés pour une étude menée par l'Université de l'Illinois. L'essai a été interrompu prématurément lorsqu'il a été démontré que la circoncision avait une efficacité de 53% dans la prévention de la transmission du VIH.
- Dans Afrique du Sud, 3 273 hommes entre 16 et 24 ans ont été enrôlés dans un essai financé par l'Agence Nationale de Recherches sur la SIDA (ANRS). L'essai a été arrêté après 17 mois après que les résultats intermédiaires ont montré 60% moins d'infections dans le groupe circoncis.
- Dans Ouganda, 4 996 hommes entre 15 et 49 ans ont été recrutés pour un essai mené par la John Hopkins Bloomberg School of Public Health. L'essai a également été interrompu prématurément après avoir démontré une efficacité de 51%.
Si les méta-analyses ont largement étayé les conclusions dans le contexte de l'épidémie africaine, certains se sont demandé si les défis de mise en œuvre - y compris la réduction de l'utilisation du préservatif et la désinhibition comportementale - n'avaient pas encore été entièrement résolus.
Mécanismes biologiques possibles pour une transmission réduite
Un certain nombre d'études au cours des dernières années ont suggéré que le biome bactérien sous le prépuce pourrait être la cause du risque accru de transmission chez les hommes non circoncis. La recherche indique que la population bactérienne dense peut transformer les soi-disant cellules de Langerhans à la surface de la peau en «traîtres» à leur propre défense immunitaire.
Normalement, les cellules de Langerhans fonctionnent en capturant et en transportant les microbes envahisseurs vers les cellules immunitaires (y compris les cellules CD4), où elles sont préparées pour la neutralisation. Cependant, lorsque la charge bactérienne augmente, comme cela se produit sous le prépuce, une réponse inflammatoire se produit et les cellules de Langerhans infectent réellement les cellules avec les microbes incriminés plutôt que de simplement les présenter.
En circoncisant le pénis, les bactéries anaérobies sous le prépuce sont incapables de se développer, atténuant ainsi la réponse inflammatoire. Des recherches plus poussées peuvent conduire au développement d'agents microbicides ou d'autres stratégies non chirurgicales pour neutraliser l'effet.
Efficacité des programmes en Afrique
La modélisation mathématique de l'OMS, de l'ONUSIDA et du Centre sud-africain de modélisation et d'analyse épidémiologiques (SACEMA) suggère que, dans un contexte à forte prévalence où le sexe hétérosexuel est le principal mode de transmission, une nouvelle infection serait évitée pour cinq nouveaux hommes. circoncis. En théorie, si 90% des hommes sont circoncis au sein de ces populations, il pourrait y avoir une réduction associative des infections féminines d'environ 35% à 40% (en raison des taux d'infection communautaire plus faibles).
Les analyses coût-efficacité ont montré qu'en évitant ces infections, la charge pesant sur les systèmes de santé pourrait être considérablement réduite. Une étude de la province de Gauteng en Afrique du Sud - où le taux d'infection est supérieur à 15% - a montré que le coût de 1000 circoncisions masculines (environ 50000 dollars) pourrait entraîner des économies à vie de plus de 3,5 millions de dollars en médicaments antirétroviraux seuls, sans parler des les frais médicaux et / ou d'hospitalisation.
Pourtant, certains ont fait valoir que les calculs sont trop optimistes, tandis qu'une étude (largement débattue) affirme que la mise en œuvre de programmes de préservatifs gratuits est 95 fois plus rentable que les circoncisions pour éviter l'infection à VIH.
En 2013, l'OMS a approuvé l'utilisation du Prepex, le premier appareil de circoncision masculine non chirurgical. L'anneau élastique flexible ne nécessite aucun anesthésique et est attaché directement au prépuce, coupant ainsi l'approvisionnement en sang. Dans environ une semaine, le tissu du prépuce mort peut être retiré sans aucune plaie ouverte ni points de suture. Cette nouvelle technologie devrait augmenter le nombre de VMMC de 27 millions d'ici 2020.
La circoncision comme prévention est-elle viable aux États-Unis?
Du point de vue de la santé publique, il est important de noter qu'aucun organisme mondial n'a jamais recommandé la circoncision masculine universelle comme option de prévention du VIH. De toute évidence, il existe des différences clés dans la dynamique de l'épidémie africaine par rapport à celle du monde développé, d'autant plus que plus de 60% des nouvelles infections aux États-Unis concernent les HSH.
En outre, on considère que l'impact négatif sur les femmes - déjà vulnérables en raison de facteurs biologiques et socio-économiques - l'emporte sur tout avantage possible d'une mise en œuvre à grande échelle, même dans les communautés à risque où les taux de prévalence hétérosexuelle sont élevés. Certains pensent même que des messages ciblés autour de la circoncision auraient un effet négatif disproportionné sur les communautés où la stigmatisation est déjà élevée et où l'utilisation du préservatif tombe systématiquement en dessous de 50%.
Néanmoins, un certain nombre d'études ont montré que la circoncision néonatale peut réduire de 20% le risque à vie d'un homme américain de VIH acquis de manière hétérosexuelle. En 2012, l'American Academy of Pediatrics a publié une déclaration de politique mise à jour indiquant que «les avantages pour la santé de la circoncision masculine néonatale l'emportent sur les risques et que les avantages de la procédure justifient l'accès à cette procédure pour les familles qui la choisissent». Parmi les avantages énumérés figuraient la prévention des infections des voies urinaires, le cancer du pénis et la transmission de certaines infections sexuellement transmissibles, y compris le VIH.
La plupart des médecins et des autorités sanitaires adoptent une position impartiale en ce qui concerne la circoncision masculine adulte élective, soulignant qu'elle diminue plutôt qu'élimine le risque de transmission vaginale-pénienne du VIH. Il n'existe actuellement aucune recommandation aux États-Unis pour l'utilisation de la circoncision masculine volontaire pour réduire le risque de transmission chez les hommes.