Contenu
- Résistance aux résultats du procès COURAGE
- Détails de l'essai COURAGE
- Quand faut-il utiliser des stents?
- Comment expliquer les résultats de COURAGE?
Résistance aux résultats du procès COURAGE
Les résultats de l'essai COURAGE auraient dû amener tous les cardiologues à réévaluer lorsqu'ils utilisent des stents et chez quels patients. Mais de nombreux cardiologues n'ont pas changé leurs pratiques concernant les stents. Leur raisonnement était que beaucoup pensaient que l'ouverture des blocages avec des stents doit être plus efficace que la thérapie médicale pour prévenir les crises cardiaques et la mort. Par conséquent, les résultats de COURAGE doivent être faux. Ils pensaient qu'il était probable que le suivi à plus long terme révélerait la vérité.
Mais en novembre 2015, les résultats définitifs à long terme de COURAGE ont été publiés. Après près de 12 ans de suivi, les stents ne procuraient toujours aucun avantage par rapport à une thérapie médicale optimale.
Détails de l'essai COURAGE
Dans l'essai COURAGE, 2 287 patients atteints de coronaropathie stable (CAO «stable» signifie que le syndrome coronarien aigu ne se produit pas) ont été randomisés pour recevoir soit un traitement médicamenteux optimal seul, soit un traitement médicamenteux optimal avec des stents. L'incidence des crises cardiaques et des décès ultérieurs a été compilée.
Il n'y avait aucune différence dans les résultats entre les groupes. Les patients recevant des stents avaient cependant un meilleur contrôle de leurs symptômes d'angor que les patients sous traitement médicamenteux seul, mais leur risque de crise cardiaque et de décès ne s'est pas amélioré.
L'analyse de suivi de 2015 a examiné les différences de mortalité à long terme entre les deux groupes. Après une moyenne de 11,9 ans, il n'y avait pas de différence significative. Vingt-cinq pour cent des patients recevant des stents étaient décédés, comparativement à 24 pour cent des patients traités uniquement par un traitement médical.
Les chercheurs ont examiné de nombreux sous-groupes de patients pour voir si un sous-ensemble aurait pu mieux faire avec les stents. Ils n'en ont trouvé aucun.
Quand faut-il utiliser des stents?
Il semble maintenant clair que les stents ne doivent pas être utilisés comme traitement de première intention dans une coronaropathie stable pour prévenir les crises cardiaques, car les stents ne sont pas plus efficaces pour prévenir les crises cardiaques dans ces circonstances qu'un traitement médical optimal. En fait, il y a une vraie question de savoir combien de stents sont utiles pour traiter l'angor stable.
Les stents ne doivent être utilisés, en CAD stable, que lorsqu'une angine importante persiste malgré un traitement médical optimal.
Comment expliquer les résultats de COURAGE?
Les résultats de l'essai COURAGE sont compatibles avec la nouvelle réflexion sur la coronaropathie et la façon dont les crises cardiaques surviennent. Les crises cardiaques ne sont pas causées par une plaque stable qui se développe progressivement pour bloquer une artère. Au lieu de cela, ils sont causés par une plaque qui se rompt partiellement, provoquant ainsi la formation soudaine d'un caillot sanguin à l'intérieur de l'artère, qui tout à coup bloque l'artère. La rupture et la coagulation sont probablement tout aussi susceptibles de se produire dans une plaque qui ne bloque que 10% de l'artère que dans celle qui bloque 80%.
Le stenting des plaques «significatives» aidera à soulager toute angine causée par le blocage lui-même. Mais, apparemment, cela ne réduira pas le risque de crises cardiaques aiguës, d'autant plus que bon nombre de ces crises cardiaques sont associées à des plaques que les cardiologues appellent traditionnellement «insignifiantes».
Prévenir la rupture aiguë des plaques, et ainsi prévenir les crises cardiaques, ressemble de plus en plus à un problème médical plutôt qu'à un «problème de plomberie». Il est préférable de le traiter avec des médicaments et des changements de mode de vie. Les plaques d'artère coronaire «stabilisantes» (les rendant moins susceptibles de se rompre) nécessitent un contrôle agressif du cholestérol, de la pression artérielle et de l'inflammation. Cela nécessite également un exercice régulier et rend la coagulation moins probable. Un traitement médicamenteux agressif comprendra de l'aspirine, des statines, des bêtabloquants et des médicaments contre l'hypertension (si nécessaire).
Si vous avez une coronaropathie stable - qu'un stent soit nécessaire ou non pour traiter votre angine - pour vraiment prévenir les crises cardiaques, vous devrez suivre ce traitement médical agressif. Vous devez vous assurer de discuter avec votre cardiologue de ce qui constituerait un traitement médical optimal dans votre cas.
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