Contenu
- Considérations préconceptionnelles
- Si la partenaire féminine est séropositive
- Si le partenaire masculin est séropositif
Avec les progrès majeurs de la thérapie antirétrovirale (TAR), ainsi que d'autres interventions préventives, les couples sérodiscordants ont beaucoup plus de possibilités de concevoir que jamais auparavant, permettant une grossesse tout en minimisant le risque de transmission à la fois à l'enfant et au partenaire non infecté.
Considérations préconceptionnelles
Aujourd'hui, il est largement admis que l'utilisation appropriée des médicaments antirétroviraux peut réduire considérablement le risque d'infection chez les partenaires sérodiscordants du VIH en:
- s'assurer que le partenaire séropositif a réduit l'infectiosité en maintenant la charge virale à des niveaux indétectables (une stratégie appelée traitement comme prévention, ou TasP)
- offrir au partenaire séronégatif la possibilité d'une protection supplémentaire grâce à l'utilisation de la prophylaxie pré-exposition (PrEP)
Chez les couples utilisant à la fois TasP et PrEP, le risque de transmission semble être significativement diminué. Les recherches de l'étude PARTNERS en cours ont montré que sur 1 166 couples inscrits à un essai de septembre 2010 à mai 2014, seuls 11 partenaires séronégatifs étaient infectés. Cependant, des tests génétiques ont également révélé que tous les onze avaient été infectés par quelqu'un à l'extérieur de la relation, ce qui signifie que personne dans une relation vraisemblablement monogame n'a été infecté.
Cependant, il est important de noter que si ces interventions peuvent réduire considérablement les risques - jusqu'à 96% et 74% respectivement - elles ne les éliminent pas entièrement. Un certain nombre d'autres facteurs, y compris l'adhérence aux médicaments anti-VIH et les infections des voies génitales, peuvent faire reculer bon nombre des gains procurés par TasP ou PrEP s'ils ne sont pas correctement traités et traités.
Des études récentes ont également montré qu'une personne ayant une charge virale plasmatique indétectable peut ne pas nécessairement avoir une charge virale génitale indétectable. Ainsi, même si un test sanguin peut suggérer un faible risque d'infectivité, il peut y avoir un risque persistant au niveau individuel. Il est donc important de rechercher des conseils avant la conception par un spécialiste qualifié avant de se lancer dans toute action. Les pilules seules ne sont pas la solution.
Si la partenaire féminine est séropositive
Dans une relation où la femme est positive et l'homme est négatif, l'option la plus sûre est l'insémination inter-utérine (également appelée insémination artificielle ou IUI). Il élimine le besoin de rapports sexuels et permet l’auto-insémination à l’aide du sperme du partenaire.
Cependant, cela peut ne pas être une option viable pour certains, que ce soit en raison du coût ou d'autres facteurs. Il n'est donc pas déraisonnable d'explorer la conception au moyen de rapports sexuels non protégés étant donné que des mesures sont en place pour minimiser le risque de transmission.
Dans de tels cas, la femme serait placée sous TAR approprié si elle n'a pas encore été prescrite, dans le but d'atteindre une charge virale indétectable durable. Non seulement cela diminue le potentiel de transmission femme-homme, mais également le risque d'infection mère-enfant.
Une fois la suppression virale maximale atteinte, des rapports sexuels non protégés chronométrés utilisant des méthodes de détection de l'ovulation peuvent réduire davantage le risque. Les préservatifs doivent être utilisés à tout autre moment. L'utilisation de la PrEP chez le partenaire masculin peut également fournir une protection supplémentaire, bien que les résultats des études examinant l'utilisation de la PrEP pendant la grossesse soient encore en suspens.
Avant de commencer la PrEP, le partenaire masculin doit subir un dépistage du VIH, de l'hépatite B et d'autres maladies sexuellement transmissibles, ainsi qu'une analyse de base des enzymes rénales. Une surveillance régulière doit être effectuée pour éviter les effets secondaires du traitement, y compris le dysfonctionnement rénal et d'autres toxicités potentielles. De plus, les partenaires féminins et masculins doivent subir un dépistage des infections des voies génitales. Si une infection est détectée, elle doit être traitée et résolue avant toute tentative de conception.
Une fois la grossesse confirmée, le traitement antirétroviral serait poursuivi chez la partenaire féminine, les lignes directrices actuelles recommandant un traitement permanent à vie quel que soit le nombre de CD4. Toutes les autres dispositions de prévention de la transmission mère-enfant seraient alors mises en œuvre, y compris l'option d'une césarienne programmée et l'administration de médicaments prophylactiques postnatals pour le nouveau-né.
Si le partenaire masculin est séropositif
Dans une relation où l'homme est positif et la femme négative, le lavage du sperme associé à l'IUI ou à la fécondation in vitro (FIV) peut fournir le moyen de conception le plus sûr. Le lavage du sperme est réalisé en séparant le sperme du liquide séminal infecté, le premier étant ensuite placé dans l'utérus après avoir déterminé le moment de l'ovulation.
Si ni l'IUI ni la FIV ne sont une option - avec une IIU coûtant 895 $ et une FIV coûtant 12 000 $ en moyenne - alors des considérations devraient être prises pour explorer des méthodes de conception plus sûres et «naturelles».
Il est fortement recommandé de procéder à une analyse du sperme dès le début. Un certain nombre d'études ont suggéré que le VIH (et peut-être un traitement antirétroviral) pourrait être associé à une prévalence plus élevée d'anomalies du sperme, y compris une faible numération des spermatozoïdes et une faible motilité. Si de telles anomalies ne sont pas diagnostiquées, la femelle peut être exposée à un risque inutile avec peu ou pas de chance réelle de tomber enceinte.
Une fois la viabilité de la fertilité confirmée, la première et la plus importante préoccupation serait de placer le partenaire masculin sous TAR dans le but d'atteindre une charge virale soutenue et indétectable. La partenaire féminine peut ensuite explorer l'utilisation de la PrEP pour minimiser davantage le risque, avec des recommandations similaires pour les dépistages et le suivi avant le traitement.
Les rapports sexuels non protégés doivent être synchronisés avec précision jusqu'à l'ovulation, en utilisant des méthodes de détection standard et / ou des kits de prédiction de l'ovulation comme le Clearblue facile ou Première réponse tests d'urine. Les préservatifs doivent être utilisés à tout autre moment.
Une fois la grossesse confirmée, la partenaire féminine doit subir un dépistage du VIH dans le cadre du panel de routine des tests périnatals. Elle doit également être informée de l'utilisation continue du préservatif ainsi que des symptômes du syndrome de rétrovirus aigu (SRA) pour aider à mieux identifier une éventuelle infection par le VIH.
Il est en outre recommandé qu'un deuxième test de dépistage du VIH soit effectué au cours du troisième trimestre de la grossesse, de préférence avant 36 semaines, ou qu'un test rapide du VIH soit administré au moment de l'accouchement pour celles qui n'ont pas subi de test au cours du troisième trimestre. En cas d'infection par le VIH, des mesures appropriées doivent être prises pour réduire le risque de transmission périnatale, y compris l'instauration d'une prophylaxie antirétrovirale appropriée et la prise en compte d'une césarienne élective.