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- Couverture dentaire pédiatrique: un avantage de santé essentiel unique
- Subventions aux primes et couverture dentaire pédiatrique
Couverture dentaire pédiatrique: un avantage de santé essentiel unique
En vertu de la Loi sur les soins abordables, il existe dix prestations de santé essentielles que tous les régimes de santé individuels et en petit groupe (avec des dates d'entrée en vigueur en janvier 2014 ou plus tard) sont tenus de couvrir. Les spécificités de la couverture diffèrent d'un État à l'autre, mais les catégories de couverture de base doivent être incluses. Mais l'un des bienfaits essentiels pour la santé - la dentisterie pédiatrique - est traité différemment.
La section 1302 (b) (4) (F) de la Loi sur les soins abordables précise que tant qu'au moins un régime dentaire pédiatrique autonome est offert par le biais de l'échange d'assurance maladie dans une région donnée, les régimes de santé qui ne inclure une couverture dentaire pédiatrique peut être offerte par le biais de l'échange. Ainsi, contrairement à tous les autres avantages de santé essentiels - qui doivent être intégrés dans tous les régimes de santé individuels et en petit groupe - la loi permet clairement que la couverture dentaire pédiatrique soit fournie via un plan dentaire. (Et cela correspond à la façon dont la plupart des Américains reçoivent une couverture dentaire: via un régime parrainé par l'employeur distinct de leur couverture maladie.)
Compte tenu de cette disposition, certains régimes de santé intègrent les soins dentaires pédiatriques au reste de leur couverture. Mais d'autres choisissent de ne pas le faire, car les consommateurs ont la possibilité d'acheter un régime dentaire pédiatrique distinct pour accompagner leur régime de soins de santé.
La couverture des soins dentaires pédiatriques peut être très différente selon que la famille se retrouve avec un régime de soins de santé qui a intégré une couverture dentaire pédiatrique par rapport à un régime de santé plus un régime de soins dentaires pédiatrique distinct.
Lorsque la couverture des soins dentaires pédiatriques est intégrée au régime de soins de santé, les frais dentaires d'un enfant peuvent être appliqués à une franchise combinée qui s'applique à tous les frais médicaux et dentaires (si l'assureur choisit de concevoir le régime de cette façon). Le total des frais remboursables - pour les soins dentaires et les soins médicaux combinés - peut atteindre 8 150 $ en 2020. Et les assureurs qui offrent des plans de santé avec couverture dentaire pédiatrique intégrée ne sont pas tenus de couvrir les services dentaires pédiatriques avant -ductibles, y compris les soins préventifs. Les partisans font pression pour changer cette règle, mais pour le moment, les assureurs sont autorisés à compter tous les services dentaires pédiatriques dans la franchise médicale / dentaire combinée. En effet, les services dentaires pédiatriques préventifs ne font pas partie des services de soins préventifs qui doivent être couverts avant la franchise sur tous les régimes de santé.
Mais lorsqu'un régime dentaire pédiatrique est vendu seul, en tant que police autonome, les frais remboursables ne peuvent pas dépasser 350 $ pour un enfant ou 700 $ si le régime familial couvre deux enfants ou plus (ces limites sont sous réserve d'ajustements annuels en fonction de l'inflation, mais sont demeurés stables jusqu'à présent.) Ces montants sont bien inférieurs aux franchises médicales / dentaires combinées et aux maximums remboursables pouvant s'appliquer lorsque la couverture des soins dentaires pédiatriques est intégrée à un régime de soins de santé. Mais les assureurs ont la flexibilité de concevoir ces régimes avec une couverture dentaire pédiatrique pré-déductible plus robuste, de sorte qu'il existe un large éventail de modèles de régimes disponibles. Comme c'est généralement le cas en matière d'assurance maladie, il n'y a pas d'approche unique.
Subventions aux primes et couverture dentaire pédiatrique
Mais qu'en est-il des subventions aux primes? L'idée derrière les subventions aux primes est que les subventions rendent le coût de la couverture abordable, et cette couverture est censée inclure les dix avantages essentiels pour la santé. Mais les subventions aux primes sont basées sur le coût du plan de santé de référence dans chaque domaine (c'est-à-dire le deuxième plan d'argent le moins cher), et comme décrit ci-dessus, parfois, ces régimes de santé n'incluent pas la couverture dentaire pédiatrique.
Au départ, il n'y avait aucun moyen de résoudre ce problème. Les subventions ont été calculées sur la base du plan de référence, qui comprenait parfois une couverture dentaire pédiatrique intégrée et parfois non (le plus souvent, ce n'était pas le cas - à moins qu'un État n'exige que tous les régimes de santé en échange intègrent les soins dentaires pédiatriques - parce que le plan de référence est le deuxième plan argent le moins coûteux dans une région donnée, et les plans avec une couverture dentaire pédiatrique intégrée auront tendance à être parmi les options les plus coûteuses, plutôt que parmi les moins élevées).
Mais à la fin de 2016, l'IRS a publié une règle finale qui a changé la façon dont les subventions aux primes sont calculées en ce qui concerne la couverture dentaire pédiatrique. La règle est entrée en vigueur en 2019 et a changé la façon dont le prix du plan de référence est calculé par la bourse (en gardant à l'esprit qu'il s'agit du prix sur lequel repose la subvention de prime d'un demandeur, quel que soit le plan choisi par la famille).
En vertu de la nouvelle règle, l'échange intègre essentiellement le coût de la couverture dentaire pédiatrique lors de la détermination du coût du plan de référence pour la couverture d'une famille. Si tous les plans d'argent disponibles incluent une couverture dentaire pédiatrique intégrée (comme c'est le cas dans certains États qui nécessitent cette approche), les plans peuvent simplement être commandés du moins cher au plus cher. Le deuxième moins cher est le plan de référence, et sa prime est utilisée pour calculer la subvention de la prime de l'adhérent.
Mais si un ou plusieurs des plans Silver disponibles n'incluent pas de couverture dentaire pédiatrique intégrée, le coût de la couverture dentaire doit maintenant être pris en compte dans le calcul. Pour ce faire, l'échange examine les régimes de soins dentaires autonomes disponibles et détermine la partie de leurs primes qui est attribuable aux prestations pédiatriques (donc si des adultes adhèrent également au régime de soins dentaires, leur part de la prime n'est pas comptée). Le régime de soins dentaires avec les deuxièmes primes les plus basses est sélectionné, et ce montant est ajouté au coût des plans d'argent disponibles qui n'incluent pas la couverture dentaire pédiatrique intégrée.
À partir de là, l'échange commande les plans argent de la prime la plus basse à la prime la plus élevée, le coût du plan dentaire pédiatrique autonome étant ajouté aux primes de tous les plans argent qui n'incluent pas la couverture dentaire pédiatrique intégrée. Dans cette liste, le deuxième plan le moins coûteux (plan de référence) est sélectionné et son total La prime est utilisée pour calculer la subvention de l'adhérent. Le plan de référence peut finir par être un plan de santé qui comprend une couverture dentaire pédiatrique intégrée, ou il peut être une combinaison d'un plan de santé et d'un plan de soins dentaires autonome.
Les familles ont toujours la possibilité de choisir le ou les plans qui correspondent le mieux à leurs besoins, mais la nouvelle règle garantit que le coût de la couverture dentaire pédiatrique est pris en compte lors du calcul des primes de prime dans l'échange.