Contenu
- La couverture varie selon l'assureur
- D'autres articles s'ajoutent au coût
- Comprenez le réseau de votre régime d'assurance
- Quand la facture arrive
Les préoccupations concernant les coûts suivront probablement de près. Si vous avez une assurance maladie, vous voudrez savoir quelle part de la chirurgie vous pouvez vous attendre à couvrir par votre régime.
La bonne nouvelle est que la plupart des régimes couvrent une part importante des coûts chirurgicaux pour des interventions jugées médicalement nécessaires, c'est-à-dire une intervention chirurgicale pour sauver votre vie, améliorer votre santé ou éviter une maladie éventuelle. Cela peut aller d'une appendicectomie à un pontage cardiaque, mais cela peut également inclure des procédures telles que la rhinoplastie (un travail du nez) si c'est pour corriger un problème respiratoire.
Bien que la plupart des chirurgies esthétiques ne soient pas couvertes par une assurance, certaines opérations sont généralement considérées comme médicalement nécessaires lorsqu'elles sont effectuées en conjonction avec d'autres traitements médicaux. Les implants mammaires réalisés pendant ou après une chirurgie du cancer du sein en sont un excellent exemple.
La couverture varie selon l'assureur
Chaque plan de santé est différent. Pour mieux vous renseigner sur les ramifications financières de votre chirurgie, vos devoirs comportent deux volets:
- Demandez à votre chirurgien une ventilation de ce que votre procédure coûte normalement et de la préparation, des soins et des fournitures nécessaires. Notez que les hôpitaux et les médecins ne peuvent parfois pas fournir d'estimations précises, car ils ne savent pas nécessairement ce qu'ils rencontreront après le début de la procédure. Mais plus vous posez de questions, plus vous aurez d'informations.
- Lisez le résumé que vous avez reçu lors de votre adhésion à votre plan. Dans ce livret, les compagnies d'assurance énumèrent généralement les frais de soins couverts et exclus. Contactez votre caisse maladie si vous ne disposez pas de ces informations.
- Découvrez ce qui est exigé par vos assureurs en termes d'autorisation préalable et / ou une référence de votre fournisseur de soins primaires. Les détails varient d'un régime à l'autre, mais vous aurez probablement besoin de l'un ou des deux pour être couvert pour votre prochaine chirurgie.
D'autres articles s'ajoutent au coût
Le coût financier de la chirurgie va au-delà du coût d'une intervention individuelle. Les autres coûts peuvent inclure:
- Des tests préopératoires, tels que des analyses de sang et des radiographies, qui aident votre médecin à se préparer à la chirurgie et / ou à s'assurer que vous êtes en forme.
- Utilisation de la salle d'opération ou du cadre pour la chirurgie, qui a un coût par heure ou par procédure.
- Co-chirurgiens ou assistants chirurgicaux (y compris médecins et / ou infirmières) qui aident dans la salle d'opération.
- Du sang, du plasma ou tout autre support biologique dont vous pourriez avoir besoin pour maintenir votre état stable.
- Anesthésie, médicaments intraveineux et / ou médecin (s) nécessaire (s) pour les administrer.
- Les honoraires du chirurgien, qui sont généralement distincts des honoraires de la chirurgie réelle. Selon les circonstances, il peut également y avoir un chirurgien assistant qui envoie une facture supplémentaire.
- Équipement médical durable. Cela comprend des choses comme des béquilles ou des appareils orthopédiques qui pourraient être nécessaires après votre chirurgie.
- La salle de réveil ou la zone dans laquelle vous êtes soigné après la chirurgie.
- Votre séjour à l'hôpital si vous avez besoin de soins hospitaliers.
- Un établissement de soins infirmiers qualifié est facturé si vous avez besoin de soins de réadaptation approfondis après avoir quitté l'hôpital mais avant de rentrer chez vous.
- Des soins infirmiers à temps partiel ou une thérapie dont vous pourriez avoir besoin pendant votre convalescence à domicile.
Selon votre assurance, chacun de ces éléments peut avoir des niveaux de couverture différents. Il est utile de se familiariser avec ce qui peut être exclu.
Certains services associés à la chirurgie (anesthésie et séjour à l'hôpital, par exemple) sont plus susceptibles d'être couverts que d'autres (comme les soins de garde à domicile si vous avez besoin d'aide dans la vie quotidienne pendant votre rétablissement).
Comprenez le réseau de votre régime d'assurance
De plus, il est important de savoir si tous les prestataires impliqués dans vos soins font partie du réseau de votre assureur. Vous avez peut-être choisi un hôpital et un chirurgien qui sont en réseau avec votre régime, mais il y aura probablement d'autres prestataires impliqué dans votre chirurgie. Les chirurgiens adjoints, les radiologues, les anesthésiologistes et les fournisseurs d'équipements médicaux durables sont quelques exemples de prestataires qui pourraient ne pas faire partie du réseau de votre plan, malgré le fait qu'ils dispensent des soins dans un hôpital qui fait partie de votre réseau et travaillent avec votre chirurgien du réseau.
Dans certains cas, vous ne savez peut-être même pas qu'un fournisseur hors réseau était impliqué - si le traitement est fourni pendant que vous êtes sous anesthésie, par exemple. Mais cela ne vous empêchera pas nécessairement d'être bloqué avec une facture hors réseau, en plus des frais de réseau auxquels vous vous attendiez.
Certains États ont adopté des lois ou des règlements pour protéger les patients contre la facturation surprise du solde dans des situations comme celle-ci (c'est-à-dire, lorsque le patient reçoit un traitement dans un hôpital du réseau, mais que certains des prestataires impliqués dans les soins sont hors réseau).
Et le gouvernement fédéral a mis en place des protections supplémentaires (à partir de 2018) pour les plans vendus dans les bourses d'assurance maladie. Pour ces plans, les compagnies d'assurance sont tenues de compter les frais hors réseau des fournisseurs auxiliaires dans un réseau. installation vers la limite des déboursés du patient dans le réseau (à moins que la compagnie d'assurance ne prévienne le patient, avant la chirurgie, que des frais hors réseau peuvent être engagés et ne seront pas comptés dans -casquette en réseau). Mais les plans qui ne couvrent pas du tout les soins hors réseau ne sont pas soumis à cette règle. Donc, si vous avez un HMO ou un EPO qui ne couvre pas les soins hors réseau, le montant qui vous est facturé pour les services auxiliaires par un fournisseur hors réseau ne sera pas pris en compte dans votre réseau hors réseau. casquette de poche.
Et même si les assureurs doivent comptabiliser les coûts hors réseau dans le plafond des déboursés en réseau dans ces situations, le patient est toujours responsable des coûts et peut toujours être facturé par le hors-de-poche. le fournisseur de réseau à moins que l’État n’intervienne pour l’interdire. Bien que de nombreux États aient pris des mesures pour protéger les patients de la facturation de solde surprise, les États n'ont pas d'autorité réglementaire sur les régimes collectifs auto-assurés, car ceux-ci sont plutôt réglementés au niveau fédéral. Ainsi, même dans les États dotés de solides protections de facturation à solde surprise, les protections ne sont pas complètes.
Étant donné que les règles varient en fonction de l'endroit où vous vivez et du type de couverture maladie dont vous disposez, il est sage de vérifier deux ou trois fois l'état du réseau de toutes les personnes susceptibles d'être impliquées dans la chirurgie. Il est dans votre intérêt de vous asseoir avec une personne du service de facturation et de poser beaucoup de questions. Renseignez-vous sur l'état du réseau des prestataires susceptibles d'être impliqués dans votre chirurgie en coulisses (par exemple, le radiologue qui lira vos scans, le laboratoire qui traitera vos tests, l'anesthésiologiste, le fournisseur d'équipement médical durable, etc.) Obtenez la confirmation par écrit que ces fournisseurs sont en réseau. Si ce n'est pas le cas, demandez à l'hôpital si un fournisseur en réseau peut être utilisé à la place.
Si ce n'est pas possible, vous pouvez envisager de changer d'hôpital et / ou de chirurgien, afin d'éviter une facture hors réseau.
S'il s'avère qu'il n'y a pas d'options pour une chirurgie entièrement en réseau dans votre région, vous pouvez contacter votre compagnie d'assurance - avant la chirurgie - pour voir si elle élaborera un arrangement temporaire en réseau avec les prestataires. qui sera impliqué dans votre chirurgie.
Quand la facture arrive
Même avec ces connaissances, comprendre votre facture d'hôpital peut être difficile. Les formats varient, mais vous pouvez vous attendre à voir:
- Charges totales
- Paiement d'assurance total, si votre régime a examiné les frais avant de recevoir la facture
- Ajustement total d'assurance - le montant actualisé par l'hôpital en vertu de son contrat avec l'assureur
- Réductions totales pour les patients, une réduction facultative que l'hôpital peut accorder à un patient (vérifiez auprès du bureau d'affaires de l'hôpital)
- Montant total dû par le patient
Notez que vous pouvez recevoir plus d'une facture, puisque les différents prestataires impliqués dans vos soins peuvent facturer séparément. Dans chaque cas, vous devriez également recevoir une explication des prestations (EOB) de votre compagnie d'assurance, indiquant comment la facture a été traitée par l'assureur. Ne payez pas de facture tant que vous n'êtes pas sûr de l'avoir comprise et que votre assureur l'a déjà traitée.