Contenu
- Pourquoi vous devriez vous soucier de la façon dont un DRG est déterminé
- Étapes pour déterminer un DRG
- Un exemple
- En savoir plus sur l'étape 1: diagnostic principal
- En savoir plus sur l'étape 2: procédure chirurgicale
- En savoir plus sur l'étape 3: Conditions comorbides et complications
Si un hôpital peut traiter un patient tout en dépensant moins d'argent que le paiement DRG pour cette maladie, l'hôpital réalise un profit. Si, pendant le traitement du patient hospitalisé, l’hôpital dépense plus d’argent que le paiement du DRG, l’hôpital perdra de l’argent pour l’hospitalisation de ce patient. Cela vise à contrôler les coûts des soins de santé en encourageant la prise en charge efficace des patients hospitalisés.
Pourquoi vous devriez vous soucier de la façon dont un DRG est déterminé
Si vous êtes un patient, comprendre les principes de base des facteurs qui influent sur votre affectation de DRG peut vous aider à mieux comprendre votre facture d'hôpital, ce que paie votre compagnie d'assurance maladie ou Medicare, ou pourquoi vous avez été affecté à un DRG particulier.
Si vous êtes un médecin plutôt qu’un patient, comprendre le processus d’attribution d’un DRG peut vous aider à comprendre comment votre documentation dans le dossier médical affecte le DRG et ce que Medicare remboursera pour l’hospitalisation d’un patient donné. Cela vous aidera également à comprendre pourquoi les codeurs et le personnel de conformité vous posent les questions qu'ils posent.
Étapes pour déterminer un DRG
Il s'agit d'un aperçu simplifié des étapes de base utilisées par le codeur d'un hôpital pour déterminer le DRG d'un patient hospitalisé. Ce n'est pas exactement comment le codeur le fait; dans le monde réel, les codeurs ont beaucoup d'aide du logiciel.
- Déterminez le diagnostic principal pour l’admission du patient.
- Déterminez s'il y a eu ou non une intervention chirurgicale.
- Déterminez s'il y avait des conditions comorbides importantes ou des complications. Une condition comorbide est un problème médical supplémentaire survenant en même temps que le problème médical principal. Il peut s'agir d'un problème connexe ou totalement indépendant.
Un exemple
Supposons que Mme Gomez, âgée, arrive à l’hôpital avec une fracture du col du fémur, plus communément appelée hanche cassée. Elle nécessite une intervention chirurgicale et subit une arthroplastie totale de la hanche. Alors qu’elle se remet de son opération à la hanche, son problème cardiaque chronique s’enflamme et elle développe une insuffisance cardiaque congestive systolique aiguë. Finalement, ses médecins maîtrisent l’insuffisance cardiaque de Mme Gomez, elle guérit bien et elle est renvoyée dans un centre de réadaptation pour patients hospitalisés pour une thérapie physique intensive avant de rentrer chez elle.
Le diagnostic principal de Mme Gomez serait une fracture du col du fémur. Son intervention chirurgicale est liée à son diagnostic principal et est une arthroplastie totale de la hanche. De plus, elle souffre d'une comorbidité majeure: une insuffisance cardiaque congestive systolique aiguë.
Lorsque le codeur insère toutes ces informations dans le logiciel, le logiciel crache un DRG de 469, intitulé «Remplacement majeur de l'articulation ou réattachement du membre inférieur avec le MCC».
En savoir plus sur l'étape 1: diagnostic principal
La partie la plus importante de l'attribution d'un DRG est d'obtenir le diagnostic principal correct. Cela semble simple mais peut être difficile, surtout lorsqu'un patient a plusieurs problèmes médicaux différents en même temps. Selon les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), «Le diagnostic principal est la condition établie après étude pour être principalement responsable de l'admission.»
Le diagnostic principal doit être un problème qui était présent lors de votre admission à l'hôpital; ce ne peut pas être quelque chose qui s’est développé après votre admission. Cela peut être délicat car parfois votre médecin ne sait pas ce qui ne va pas avec vous lors de votre admission à l’hôpital. Par exemple, vous êtes peut-être admis à l’hôpital avec des douleurs abdominales, mais le médecin ne sait pas ce qui cause la douleur. Il lui faut un peu de temps pour déterminer que vous avez un cancer du côlon et que le cancer du côlon est la cause de votre douleur. Étant donné que le cancer du côlon était présent à l’admission, même si le médecin ne savait pas ce qui causait la douleur lors de votre admission, le cancer du côlon peut être considéré comme votre diagnostic principal.
En savoir plus sur l'étape 2: procédure chirurgicale
Bien que cela semble simple, comme la plupart des choses concernant l’assurance maladie et le régime d’assurance-maladie, ce n’est pas le cas. Il existe quelques règles qui déterminent si et comment une intervention chirurgicale affecte un DRG.
Premièrement, Medicare définit ce qui compte comme une intervention chirurgicale aux fins de l’attribution d’un DRG, et ce qui ne compte pas comme une intervention chirurgicale. Certaines choses qui semblent être des interventions chirurgicales pour le patient qui subit la procédure ne comptent pas réellement comme une intervention chirurgicale lors de l'attribution de votre DRG.
Deuxièmement, il est important de savoir si l’intervention chirurgicale en question appartient à la même grande catégorie diagnostique que le diagnostic principal. Chaque diagnostic principal fait partie d'une catégorie diagnostique majeure, basée à peu près sur les systèmes corporels. Si Medicare considère que votre intervention chirurgicale fait partie de la même catégorie diagnostique majeure que votre diagnostic principal, votre DRG sera différent de celui si Medicare considère que votre intervention chirurgicale n'est pas liée à votre diagnostic principal. Dans l'exemple ci-dessus avec Mme Gomez, Medicare considère que la chirurgie de remplacement de la hanche et la fracture de la hanche font partie de la même catégorie diagnostique majeure.
En savoir plus sur l'étape 3: Conditions comorbides et complications
Puisqu'il utilise plus de ressources et coûte probablement plus cher pour soigner un patient comme Mme Gomez qui a à la fois une fracture de la hanche et une insuffisance cardiaque congestive aiguë que pour soigner un patient avec une hanche cassée et aucun autre problème, de nombreux DRG le prennent. en compte. Une comorbidité est une condition qui existait avant l'admission, et une complication est toute condition survenue après l'admission, pas nécessairement une complication des soins. les états comorbides majeurs comme une poussée aiguë de MPOC chronique parce que les états comorbides majeurs nécessitent plus de ressources pour traiter que les états comorbides pas si importants. Dans des cas comme celui-ci, il peut y avoir trois DRG différents, appelés triplet DRG:
- Un DRG moins bien rémunéré pour le diagnostic principal sans conditions ni complications comorbides.
- Un DRG moyennement rémunéré pour le diagnostic principal avec une condition comorbide pas si grave. Ceci est connu comme un DRG avec un CC ou une condition comorbide.
- Un DRG plus rémunérateur pour le diagnostic principal d'une comorbidité majeure, connu sous le nom de DRG avec un MCC ou un trouble comorbide majeur.
Si vous êtes un médecin et que vous recevez des questions du codeur ou du service de conformité, bon nombre de ces questions viseront à déterminer si le patient a été traité pour un CC ou un CMC pendant son séjour à l'hôpital en plus d'être traité pour le principal. diagnostic.
Si vous êtes un patient et que vous consultez votre facture ou une explication des prestations et que votre compagnie d’assurance maladie paie les hospitalisations en fonction du système de paiement DRG, vous verrez cela reflété dans le titre du DRG qui vous a été attribué. Un titre DRG qui inclut «avec MCC» ou «avec CC» signifie qu'en plus de traiter le diagnostic principal pour lequel vous avez été admis, l'hôpital a également utilisé ses ressources pour traiter une comorbidité pendant votre hospitalisation.